脓毒症基于无创CO与PLR方案的研究
今日头条抗血栓治疗
医院重症医学科马扬综合整理
火凤凰翻译组出品
主要推荐意见
非癌症患者下肢DVT或PE时，抗凝药物如达比加群，利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班优于维生素K拮抗剂（VKA）治疗（2B级）；癌症患者DVT或PE（癌症相关血栓形成）时，低分子量肝素（LMWH）优于VKA、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、或依度沙班（2C级）；自发性DVT或PE如已停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌的，建议使用阿司匹林治疗（2B级）；低风险PE及在足够的家庭环境下，建议在家里或短暂住院治疗（2B级）；亚段PE（未累及更近端的肺动脉）且无腿部近端DVT，复发性VTE风险较低时（如不住院，正常活动，癌症无活动，存在可逆危险因素），建议DVT监测优于抗凝治疗（2C级），类似患者如VTE风险不低，建议采用抗凝治疗（2C级）。
临床问题概述
VTE（腿部DVT或PE）估计年发病率为-/10万人。与无VTE的患者相比，VTE幸存者的30年死亡率风险明显增加。年，ACCP发布了第九版抗血栓治疗和预防血栓形成的指南。自该指南出版以来，人们对VTE的诊断和预后有了更好的了解。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）的引入增加了治疗选择。本指南更新着重说明NOACs的作用，并提供了关于亚段PE和癌症相关VTE治疗的新建议。
证据基础
对年至年7月期间发表的文章进行了文献检索。对系统评价文章的质量使用验证工具进行评估。当确定随机试验被认为不足时，前瞻性队列研究被纳入搜索范围。对汇总数据进行meta分析。对纳入的研究使用CochraneRiskofBiasTool评估偏倚风险。使用GRADE方法对证据的质量和建议的强度进行了分类。初稿形成的推荐意见及其在发表之前经外部同行评审。
利弊分析
非癌症患者VTE时，抗凝治疗的选择NOACs优于VKA（2B级）。该推荐意见基于：数据表明使用达比加群，利伐沙班，阿哌沙班或依度沙班降低远期复发性VTE的风险与使用VKA相当，但NOACs的出血风险通常低于VKA。
癌症相关血栓形成者，长期抗凝治疗中LMWH优于VKA（2C级）。该推荐意见基于9项随机试验的荟萃分析，将LMWH与VKAs或NOAC与VKAs进行比较表明在癌症相关血栓形成（2C级）中，LMWH比NOACs更有效；然而，这一发现可能归因于研究人群和设计之间的差异。
在肌酐清除率低于30mL/min的患者中，首选VKA治疗，因为大多数NOACs和LMWH在严重肾损伤的患者中是禁忌的。
由于不需要INR监测，对于患者而言NOACs的使用比VKA更方便。然而，前者价格更高可能会限制NOACs的使用。此外，达比加群可能会增加一些人群急性冠脉综合征的风险。
防止复发性VTE中，阿司匹林的效果可能差于抗凝治疗。自发性VTE患者在3个月抗凝治疗结束后且没有增加出血风险时，合并分析表明使用阿司匹林与降低复发性VTE有关（与安慰剂比较），绝对风险降低5.3％，风险比为0.65（95％CI，0.49-0.86）。与阿司匹林使用相关的出血风险增加并无统计学意义（风险比为1.31;95％CI为0.48-3.53）。本指南不指定推荐的阿司匹林剂量，但是基于年的荟萃分析，建议使用mg/d。
如果患者在家中进行治疗感觉足够良好，则建议急性PE患者进行门诊抗凝治疗。本指南作者认为此采取这一策略应限于临床稳定的低危患者；有良好的心肺储备；没有严重的并发症，如近期出血，严重的肾脏或肝脏疾病，或严重的血小板减少症；并能坚持抗凝治疗。如右心室功能不全或心脏生物标志物升高则需住院治疗。
本指南作者没有发现任何随机临床试验涉及到单纯的亚段PE患者。在一些小的回顾性分析中，没有接受抗凝治疗且无近端DVT的单纯亚段PE患者，没有发现其发生复发性VTE。这些数据使得本指南作者建议，在类似的低危复发性VTE风险患者（定义为不住院，活动性无减少，癌症无活动，存在DVT可逆危险因素），使用多普勒成像对潜在的近端DVT进行监测，而不是进行抗凝治疗。但如果是存在心肺储备差，活动性下降，癌症活动或不可逆VTE危险因素时，抗凝治疗优于DVT监测。
简要讨论
随着NOACs的出现，VTE治疗在过去4年中发生了显著的变化。近年来使用高灵敏度计算机断层扫描肺血管造影术使得PE的发现越来越多，多达15％的PE为单纯亚段PE。7％的这些患者可能在治疗期间出现大出血。回顾性分析表明复发性VTE的风险可能非常低，估计为0％（95％CI，0％-7.4％）。本指南正是基于这些变化首次作出相关推荐。
展望
在长期治疗VTE中，尽管多种患者特异性因素可帮助指导选择特定的抗凝剂，仍然还需要进行一些关于有效性的比较研究，以确定使用哪种NOACs能更好的降低复发性VTE的风险，使用哪种药物在特定情况下更有效。类似地，还需要研究直接比较NOACs和LMWH在治疗癌症相关血栓形成的有效性。如果发现NOACs不差于或优于LMWH，NOACs成为那些不喜欢注射LMWH患者的替代治疗。最后，对于单纯的亚段PE患者，还需要随机临床试验来确定相关的抗血栓治疗。
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