创伤是人们致死和致残的常见原因，每年约有50万人因此死亡。创伤患者多处于高凝状态，纤溶能力下降，为发生静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的高危人群。重型颅脑外伤（traumaticbraininjury，TBI）患者在未采取任何预防措施的情况下深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的发生率可高达54%。采用抗凝药物预防TBI患者发生VTE是否增加脑出血的风险，一直存在争论。美国阿拉巴马大学神经外科的ForemanPM团队检索和总结相关文献进行统计分析，提出针对TBI患者的安全有效使用抗凝药物预防静脉血栓的方案。结果发表在年8月的《ClinNeurolNeurosurg》上。
根据关键词“venousthromboembolism”、“deepvenousthrombosis”、“prophylaxis”、“traumaticbraininjury”搜索自年至年间发表在pubmed上的相关英文文献。入选标准包括：年龄大于14岁，预防性使用抗凝药物，影像学检查证实TBI，至少发生1次血栓栓塞，至少有一项TBI结果如出血进展、二次手术、临床效果或死亡率。最终共纳入17项研究结果，并对证据等级进行分类。
DVT最严重的并发症就是肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），是创伤72小时后患者死亡的第三位原因，因此如何有效预防PE至关重要。但出血性TBI是应用溶栓治疗或治疗剂量抗凝药物的禁忌证。DVT的另一个常见并发症是静脉功能不全和血栓形成后综合征，发病率高达23%～60%；可导致局部疼痛、静脉淤血、水肿、皮肤病变甚至溃疡形成，严重影响患者的生活。多项I级证据证明，TBI患者预防性使用抗凝药物可显著降低DVT的发生风险，常用的药物包括普通肝素和低分子肝素。近期一项meta分析综合多例患者资料，发现低分子肝素预防DVT的成功率更高，而且并未增加患者出血风险。其它多项临床研究也得出类似的结论。由于目前的新型抗凝药物缺乏有效性和安全性方面的研究数据，因此作者提出低分子肝素作为预防DVT的首选药物；仅在患者肾功能不全的情况下更换为普通肝素。在使用预防剂量抗凝药物期间，颅内出血进展的发生率在15%以下，多数在3%左右。一项随机对照研究发现，颅内损伤稳定的患者，与安慰剂组相比，使用依诺肝素未提升颅内出血进展的风险。但是对于需接受颅脑手术的患者，术前持续抗凝治疗可导致8%患者术后并发颅内出血，需接受二次手术治疗。如果术前24小时停用抗凝药物，术后未出现颅内出血。
根据文献复习，作者提出以下处理流程：对CT平扫明确的TBI患者，除非存在下肢损伤，应立即给予机械性预防措施，包括穿着弹力袜、安置连续加压装置等。使用抗凝药物前首先排除以下风险因素，包括：①凝血功能障碍（INR1.5，血小板,），②入院前使用抗血小板药物（阿司匹林，氯吡格雷）或抗凝药物（华法林等），③住院时间小于48小时，④依诺肝素过敏，⑤存在活动性出血，⑥神经系统功能恶化，⑦需行开颅手术，⑧颅内压探头植入和⑨脑室外引流等。患者连续2次头颅CT（间隔6小时以上）未见颅内损害进展，24小时内给予预防剂量依诺肝素，30mgq12h；给药期间，一旦颅内病情进展，立即停用抗凝药物（图1）。
图1.TBI患者药物预防血栓栓塞的流程图。
（医院泽铭编译，医院王知秋教授审校，医院陈衔城教授终审）
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