《产科静脉血栓栓塞症综合防治》
上海市母婴安全专家委员会
上海市医学会围产医学分会
上海市医学会妇产科分会产科学组
-5-28
编者按
静脉血栓栓塞症是导致孕产妇死亡的重要原因之一。早预防、早诊断、早治疗是降低VTE相关孕产妇死亡的主要措施。上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产科学组专家，针对上海市产科静脉血栓栓塞症的防治现状进行了探讨，并组织多学科专家，多次反复征求意见，建立和完善了本次上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识（草案），供广大妇幼保健和产科专业的医护人员学习借鉴。
上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识（草案）
上海市母婴安全专家委员会上海市医学会围产医学分会上海市医学会妇产科分会产科学组
摘要：
在中国孕产妇死亡率逐渐降低（特别是当孕产妇死亡率降低到10/10万以下）的情况下，血栓性疾病已成为导致孕产妇死亡的重要原因之一。根据中国孕产妇独特的发病风险和孕产妇保健体系特征，形成此次静脉血栓栓塞症防治的上海专家共识。拟在早期预防、及时诊治两个层面建立孕产妇静脉血栓栓塞症的防治规范。
一
产科静脉血栓栓塞症防治的现状分析
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）和深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT），是导致孕产妇死亡的重要原因之一。孕产妇是发生VTE的高风险人群，孕产妇死亡中VTE的构成比增加是全球的趋势。早预防、早诊断、早治疗是降低VTE相关孕产妇死亡的主要措施。VTE缺乏临床特异性，D-二聚体是重要的鉴别诊断指标，但在孕产妇几乎都高于正常上线，至今没有公认的标准；CT血管造影是诊断肺动脉栓塞的金标准，但由于X射线对胎儿的潜在影响，妨碍临床医生的选用。诸多原因导致了孕产妇VTE临床诊断困难。本共识旨在提高产科医护人员对VTE相关疾病的认识，做好早期预防和及时诊断，降低孕产妇VTE相关疾病的死亡率。
由于其临床表现非特异性、诊断困难、治疗延误等因素，VTE是可预防的导致孕产妇死亡的重要因素。制定VTE相应的规范，预防和处理孕产妇静脉血栓栓塞症，对于提高孕产妇安全，降低孕产妇死亡具有十分重要的现实意义。
根据DVT和PE的发病特点，中国孕产妇存在独特的发病风险：（1）高龄产妇增加：年全面开放“二孩政策”以来，高龄产妇生育意愿不断增加。高龄妊娠是VTE发生的独立风险因素，而且与高血压、糖尿病、肥胖等VTE风险因素亦密切相关；（2）活动减少、肥胖等代谢相关疾病增加：随着我国经济状况的改善，营养状态已经从以往的“减少饥饿期”进入“慢性疾病期”，进食增加、运动减少导致营养过剩，肥胖的比例明显增加；（3）产妇“坐月子”的风俗限制了产后活动：根据中国传统文化，成为产褥期的“仪式性”行为，各地有独特的行为和饮食方面的禁忌。虽然没有关于中国的“坐月子”的文化习俗与VTE发生情况关联的报道，但“坐月子”可能导致的运动减少，而运动减少与产后血栓形成有关；（4）辅助生殖技术应用增加：随着辅助生殖、试管婴儿技术的大量应用，以及孕期保胎导致的运动减少、孕激素使用增多等也是VTE的风险因素。
上海市母婴安全专家委员会、上海市医学会围产医学分会、上海市医学会妇产科分会产科学组专家，在年12月至年5月期间，针对上海市产科静脉血栓栓塞症防治进行探讨并形成问题，组织产科、ICU、血管外科、呼吸内科等多学科专家，通过网络讨论、书信、现场讨论等，并多次反复征求意见，建立和完善了本次上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识。
本共识的目的是基于我国孕产妇保健体系的特点，围绕孕产妇VTE预防和诊治两个事件，基于“全程评估、积极预防、早期诊断、综合防治”的原则，加强对静脉血栓栓塞症的防治，减少VTE的发生率和死亡率。本共识适合妇幼保健和产科专业的医护人员，其它专业的内容不再赘述，可参考相关的指南和共识。
二
产科静脉血栓栓塞症的预防
在妊娠不同时期，采用评分法评估VTE的发病风险，针对不同的风险级别，采用不同的预防策略。针对所有孕产妇均应进行健康教育，促进孕产妇健康行为。
1.健康教育和健康促进
健康教育是防治VTE的重要环节。因此，需要采用自媒体、宣传手册、健康咨询的方法，在初诊建卡、入院、分娩后等时间节点，加强孕产妇关于VTE的危害、疾病先兆、预防策略等方面的健康教育，改变孕妇的态度和行为。
（1）健康教育内容：①使孕产妇了解认识VTE的危害性和严重性，促进孕产妇重视静脉血栓栓塞症的预防。包括孕产妇本身就是VTE的高风险人群，一旦发生可出现肺栓塞等严重并发症，甚至死亡的后果；②了解疾病的先兆表现，促进VTE患者早期就诊。早期表现包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞相关的、需要及时就诊的临床表现；②了解自身VTE的风险级别以及相应的预防策略，提高预防策略的依从性；④针对大部分孕产妇，采用运动、健康饮食、改善心理状态等方法预防血栓形成，并提供可行的、正确的方案。
（2）教育形式：医院的具体情况，可采用适宜的教育方式，具体可选的方式有：
①宣传手册；②新媒体可视化的图片或卡通等通俗易懂的方法；③孕妇学校；④健康咨询门诊、孕妇血栓预防操以及其它可行的方法。
2.动态评估VTE风险
本共识基于积极预防的原则，主要根据昆士兰（）和RCOG（）孕产妇静脉血栓最新指南，采用评分法进行风险因素评估（表1）。风险因素分为产前因素、产后因素和临时因素三个类别；同时存在多种因素者，分数可以叠加。产前风险因素包括产前因素和临时因素。产后风险评估包括产前因素、临时因素和产后因素，临时因素消失后不再作为风险因素。根据风险程度分为极高危（4分以上），高危（产前3分或产后2-3分）和低危（0-1分）三个等级。
动态评估的时间节点包括：
（1）孕早期：首次产检或建大卡时应评估VTE风险，必要时孕早期开始预防性抗凝；有条件的可在社区服务中心初次登记（建小卡）时评估，发现高危人群及时转诊。
（2）孕28周：每次产检密切监测孕妇情况，如新增VTE风险因素或并发症需重新评估VTE风险，根据指南抗凝。
（3）分娩当天：产后及时评估VTE风险，必要时及时抗凝治疗。
（4）临时评估：若孕产妇出现以下情况时重新评估：①孕期住院；②危险因素改变；③制动延长。
表1：孕产妇静脉血栓栓塞风险因素评分表。
3.综合防治策略
VTE的综合预防策略包括健康促进、物理方法和药物预防三种策略。健康促进包括健康宣传、适当运动、尽可能避免风险因素；物理方法包括使用弹力袜、机械泵等方法促进外周血液循环；药物方法包括采用小剂量低分子肝素（lowweightmolecularheparin,LWMH）皮下注射的方法预防血栓形成。
（1）产前
针对所有孕产妇至少一次的孕产妇宣传教育。均需要采用合理科学的饮食习惯、加强运动、避免脱水等方法预防VTE。在无法有效运动的情况下，可以采用被动运动、按摩、穿弹力袜等物理方法预防血栓。
高危产妇在无明显禁忌的情况下，均采用小剂量低分子肝素药物预防策略。孕产妇的预防剂量需要根据孕产妇的体重进行调整。
针对产前孕妇，评分3分的患者在妊娠28周以后开始应用低分子肝素，评分4分的患者在评估后即开始应用低分子肝素，持续到分娩前24小时。
因临时因素应用低分子肝素者，在临时因素风险消除后，需重新评估是否继续应用药物抗凝。卵巢过度刺激综合症（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）严重者缓解后延用8-12周。
（2）产后
针对所有产妇，分娩后当天，应指导产妇早下床活动和避免脱水；并尽可能采用被动运动、按摩、弹力袜等物理方法预防血栓。
针对高危产妇，评分2分以上产妇，均应在分娩12小时后应用低分子肝素。2分患者至少持续应用到出院，3分以上患者应用到产后7-10天。如果风险因素持续存在可以适当延长用药时间。反复VTE史并长期口服抗凝药、或抗磷脂抗体综合症合并动静脉栓塞史，推荐孕期治疗剂量低分子肝素并维持至产后6周。特殊的抗凝治疗需要相关专业会诊后进行。
4.低分子肝素预防性应用
（1）孕产妇预防应用低分子肝素剂量
在无明显禁忌的情况下，高危人群均应采用标准预防剂量的低分子肝素。在极端过低、过高体重孕产妇可以根据孕妇体重进行适当调整。
（2）低分子肝素与分娩
分娩过程中容易发生产后出血，分娩期应用低分子肝素容易导致产后出血，且如有椎管内麻醉孕妇容易导致椎管内出血。因此，尽可能避免低分子肝素对妊娠的影响。
1）产前用药者，应在分娩前24小时前停药。有产前出血风险者慎用。
2）在无产后出血风险、无椎管内麻醉的情况下，分娩后尽可能早开始应用预防剂量低分子肝素。阴道分娩者推荐产后4-6小时开始，剖宫产者产后12小时开始。
3）有产后出血风险者，主要包括产前出血、凝血、进行性伤口血肿、疑似腹腔内出血和产后出血，可使用弹力袜、足部脉冲装置或间歇气动压缩装置进行处理。因普通肝素的半衰期短，且有鱼精蛋白抑制其效用，在有强烈使用肝素的指证的情况下，可以考虑使用普通肝素。
4）椎管内麻醉者，预防剂量的低分子肝素应在停药后至少12小时后拔管，治疗剂量的低分子肝素应在停药24小时后拔管。且拔管后4小时内不注射低分子肝素。
表2：产前或产后预防和治疗血栓的低分子肝素剂量。
（3）低分子肝素预防的注意事项
肝素（包括低分子肝素）具有出血、血小板减少、骨质疏松等并发症。这些不良反应可以发生在使用预防剂量的患者中，长期应用则风险更高。在低分子肝素预防用药时注意事项如下：①每一例需要药物预防的孕产妇，均需要认真评估指证和禁忌症（表3），权衡利弊后开始用药，必要时请专科医生会诊后决定；②如需要长期用药，患者可能自行注射低分子肝素。针对这部分患者，应充分告知应用方法、并发症，并在医生的定期监测下用药。特别是需要产后继续用药6个月的患者应定期随访；③在特殊情形下，如手术时间过长，或存在抗凝药物禁忌症（如前置胎盘、有出血倾向患者），可采用间歇充气加压(intermittentpneumatic
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