前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）阻碍正常入肝血流，导致肝脏供血不足和门静脉高压。在代偿期肝硬化患者中，门静脉血栓患病率不足1%；在等待肝移植患者中，门静脉血栓患病率可达8%-25%（FrancozC,etal.Gut;54:–69;OkudaK,etal.Gastroenterology;89:–;TripodiA,etal.JThrombHaemost;9:–;AmitranoL,etal.JHepatol;40:–.）。除肝硬化以外，门静脉血栓的常见病因还包括腹腔感染、手术导致门静脉系血管损伤、肝脏恶性肿瘤、骨髓增殖性肿瘤和遗传性易栓症等。在西方国家，酒精性肝硬化是终末期肝病最常见的病因之一。据年美国国立卫生研究院统计，美国境内48%的肝硬化死亡病例与酗酒相关。然而，目前尚无高质量研究探讨酒精性肝硬化患者门静脉血栓的流行病学。
EuropeanJournalofGastroenterologyandHepatology杂志近日正式发表了一篇题为《美国全国酒精性肝硬化住院患者门静脉血栓的患病率和死亡率》的文章，回顾性分析酒精性肝硬化患者发生门静脉血栓和静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的风险，门静脉血栓对酒精性肝硬化并发症和死亡率的影响，以及酒精性肝硬化患者门静脉血栓患病率和死亡率的变化趋势。
Fan等筛选了年至年美国全国住院患者样本（NationalInpatientSample，NIS）数据库，纳入了数据库中所有大于18岁的失代偿期肝硬化患者，排除了患有肝细胞癌以及接受肝移植手术的患者。将其分为酒精性肝硬化组和非酒精性肝硬化组。首先，比较两组门静脉血栓的发生和死亡风险，分析门静脉血栓对酒精性肝硬化死亡率的影响；其次，分析门静脉血栓患病率和死亡率的趋势、相关并发症（食管静脉曲张破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、急性肾衰竭、肝肾综合征、败血症）的患病率、以及酒精性肝硬化发生静脉血栓栓塞的风险。
最终纳入失代偿期肝硬化患者的总数为1,,例。失代偿期肝硬化患者门静脉血栓的总体患病率为1.6%（95%CI:1.5%-1.6%）；其中，酒精性肝硬化患者门静脉血栓患病率为1.3%（95%CI:1.3%-1.4%），非酒精性肝硬化患者门静脉血栓患病率为1.9%（95%CI:1.8%-1.9%）。失代偿期肝硬化合并门静脉血栓的患者总体死亡率为10.6%（95%CI:10.0%-11.3%）；其中，酒精性肝硬化合并门静脉血栓的患者死亡率为11.5%（95%CI:10.6%-12.4%），非酒精性肝硬化合并门静脉血栓的患者死亡率为9.8%（95%CI:8.9%-10.7%）。
在失代偿期肝硬化患者中，酒精性肝硬化患者门静脉血栓的患病率低于非酒精性肝硬化患者，但酒精性肝硬化合并门静脉血栓的患者死亡率高于非酒精性肝硬化患者。
重要研究结果分析及其临床意义
1.失代偿期肝硬化合并门静脉血栓患者死亡率的危险因素分析
（表源自文献）
在失代偿期肝硬化合并门静脉血栓的患者中，酒精性肝硬化（校正后OR:1.19,95%CI:1.03-1.38;P=0.）为死亡率增高的危险因素之一。Mellinger等发现，酒精性肝硬化患者更易发生消化道出血以及门静脉高压并发症（MellingerJL,etal.Hepatology;68:–.）。酒精性肝硬化合并门静脉血栓的患者死亡率更高可能是由于门静脉高压恶化所致。
2.失代偿期酒精性肝硬化患者死亡率的危险因素分析
（表源自文献）
门静脉血栓是失代偿期酒精性肝硬化患者死亡的危险因素（校正后OR:1.19,95%CI:1.08-1.30;P0.）。有研究提示，失代偿期酒精性肝硬化患者发生门静脉血栓可能会导致败血症、肠缺血等感染性并发症，从而增加住院患者的死亡率（AmitranoL,etal.JHepatol;40:–；CoolJ,etal.JGastroenterolHepatol;34:–.）。
3.失代偿期肝硬化患者门静脉血栓形成的危险因素
（表源自文献）
在所有失代偿期肝硬化合并门静脉血栓的患者中，48.5%的肝硬化病因是酒精性肝病，其次是慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝、乙型肝炎等。酒精性肝病（校正后OR:0.76,95%CI:0.72-0.80;P0.）与门静脉血栓患病率更低有关，而慢性丙型肝炎（校正后OR:1.15,95%CI:1.09-1.22;P0.）、乙型肝炎（校正后OR:1.18,95%CI:1.04-1.33;P=0.）和非酒精性脂肪肝（校正后OR:1.82,95%CI:1.64-2.03;P0.）与门静脉血栓患病率更高有关。
4.失代偿期肝硬化患者静脉血栓栓塞的危险因素
（表源自文献）
酒精性肝硬化（校正后OR:0.69,95%CI:0.67-0.72;P0.）及丙型肝炎（校正后OR:0.96,95%CI:0.92-1.00;P=0.）与静脉血栓栓塞患病率更低有关，但乙型肝炎（校正后OR:1.12,95%CI:1.02-1.22;P=0.）及非酒精性脂肪肝（校正后OR:1.42,95%CI:1.30-1.54;P0.）与静脉血栓栓塞患病率更高有关。这表明，失代偿期酒精性肝硬化患者静脉血栓栓塞风险更低。
5.有无门静脉血栓的失代偿期肝硬化患者特征的差异
（表源自文献）
在失代偿期酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者年龄高于无门静脉血栓的患者；但在失代偿期非酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者年龄低于无门静脉血栓的患者。
在失代偿期酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者住院时间长于无门静脉血栓的患者[8.9日(95%CI:8.6-9.3)vs.6.8日(95%CI:6.8-6.9),P0.]。同样地，在失代偿期非酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者住院时间也长于无门静脉血栓的患者[8.9日(95%CI:8.5-9.3)vs.6.7日(95%CI:6.6-6.8),P0.]。
6.有无门静脉血栓的失代偿期酒精性肝硬化患者并发症的差异
（表源自文献）
在失代偿期酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者合并各种门静脉高压并发症的患病率均比无门静脉血栓的患者更高，包括食管静脉曲张出血[16.3%(95%CI:15.3%-17.4%)]、腹水[73.3%(95%CI:72.0%-74.5%)]、自发性细菌性腹膜炎[7.7%(95%CI:7.0%-8.5%)]、急性肾损伤[29.3%(95%CI:27.9%-30.7%)]以及肝肾综合征[11.3%(95%CI:10.4%-12.2%)]。在失代偿期酒精性肝硬化患者中，伴有门静脉血栓的患者合并其他部位静脉血栓栓塞[3.5%(95%CI:3.0%–4.1%)]、败血症[11.3%(95%CI:10.4%–12.3%)]、非肝细胞癌的肝胆胰恶性肿瘤[2.5%(95%CI:2.1%–3.0%)]的患病率也比无门静脉血栓的患者更高；但肝性脑病[32.2%(95%CI:30.7%–33.6%)]和非静脉曲张性上消化道出血[7.3%(95%CI:6.5%–8.1%)]的患病率更低。
7.门静脉血栓患病率和死亡率趋势
（图源自文献）
年至年期间，在失代偿期酒精性肝硬化患者中，门静脉血栓的患病率从0.6%（0.5%–0.8%）增至2.1%（1.9%–2.2%），年变化率为8.9%；校正年龄、性别和种族因素后，患病率的曲线仍处于明显上升趋势。然而，死亡率从15.2%（10.0%-22.4%）降至10.4%（8.4%-12.9%），年变化率为-2.7%；死亡率曲线处于显著下降趋势（OR:0.97,P=0.；校正后OR:0.97,P=0.）。
在失代偿期非酒精性肝硬化患者中，门静脉血栓的患病率从0.9%（0.7%–1.1%）增至2.9%（2.7%–3.2%），年变化率为9.2%。然而，死亡率从19.4%（12.4%-28.9%）降至8.1%（6.5%-10.1%），年变化率为-6.0%；死亡率曲线处于显著下降趋势（OR:0.95,P0.;校正后OR:0.95,P0.）。
门静脉血栓患病率攀升可能与肝癌筛查指南的实施（FujiwaraN,etal.JHepatol;68:–；SongDS,etal.ClinMolHepatol2;18:–.）、门静脉血栓检出率不断提高、门静脉血栓编码准确性改进等有关。门静脉血栓死亡率下降可能意味着目前发现门静脉血栓更及时，且早期并发症得到了更好的处理。
总结及展望
总的来说，在失代偿期肝硬化患者中，酒精性肝硬化患者合并门静脉血栓和静脉血栓栓塞的患病率比非酒精性肝硬化患者更低，但是伴有门静脉血栓的酒精性肝硬化患者死亡率比非酒精性肝硬化患者更高。此外，年至年期间，失代偿期酒精性肝硬化和非酒精性肝硬化患者门静脉血栓患病率呈上升趋势，死亡率呈下降趋势。然而，这项研究也存在着一定局限性：首先，鉴定研究对象依赖于准确的ICD-9-CM诊断编码，因此，编码错误将会影响结果；其次，NIS数据库并不会将所有诊断记录在案，这可能会遗漏患者；此外，NIS数据库无法通过实验室或影像学数据对肝硬化患者进行分期；最后，NIS只记录住院数据，未记录死亡原因，无法区分新诊断与既往诊断。
作者简介
潘佳慧，医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共次引用。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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