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70岁以上的老年患者及存在合并症(心血管疾病、恶性肿瘤或肾功能不全)的老年患者,术后发生静脉血栓栓塞的风险较高。进行危险分层,纠正可干预的危险因素以及进行围术期血栓预防十分重要。目前尚缺乏针对预防老年患者血栓发生率的指南,尤其是围术期方面。然而,静脉血栓栓塞的风险随着年龄逐渐增加,出血的风险也在增加。因此,补充相关指南至关重要。
老年患者静脉血栓栓塞的危险因素
全球性大型流行病学研究显示VTE主要发生在老年人群。随着年龄的增加,静脉血栓栓塞(VTE)、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的发生率均明显升高。
Cushman等在美国进行的一项有关VTE的纵向研究,纳入了中年(45年)和老年人群,(n=),随访了7.6年。初次发生VTE的年龄标准化发生率为1.92/人年。人生第一次发生VTE的发病率随着年龄的增长而增加,65岁以上患者的发病率是45~54岁患者的3倍以上。男女无明显差异。但是75岁以上人群男性发病率为女性的2倍。发生VTE的人群中,48%(/)事先没有合并任何创伤、手术、制动或癌症。
Naess等在挪威开展了一项以人群为基础的病例对照研究,名20岁以上居民中,初次发生VTE的发生率为1.43/人年(95%CI1.33-1.54),DVT发生率为0.93/人年(95%CI0.85-1.02),肺栓塞发生率为0.5/人年(95%CI0.44-0.56)。随着年龄的增长,发病率呈指数级增长,女性的发生率略高于男性。
Silverstein等在美国对名居民随访了25年,结果发现随着年龄的增长,VTE的发病率明显上升,而肺栓塞发生率升高最多。值得注意的是,研究期间各性别及各年龄层中肺栓塞发生率均显著下降,研究后15年内,发生率下降了约45%。所有年龄层的男性中,DVT发病率保持不变,55岁以下女性人群DVT发生率下降,而60岁以上女性则发生率增加。
Oger发表的一项法国社区群VTE年龄相关风险的研究显示,VTE发生率随年龄增长而增加。75岁以上人群发生率超过1%。该研究同时发现肺栓塞发生率也随年龄的增加而增加。
近期一项基于新英格兰都市居民人群的调查研究显示,在85岁以上人群中,VTE发生率显著地增加,达/10万。
Anderson和Spencer将VTE危险因素进行了分类:
(1)强相关(OR10):髋或腿部骨折/置换、重大普外科手术、严重创伤、脊髓损伤;
(2)中度相关(2OR9):膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、卒中、既往VTE病史、血栓形成倾向;
(3)弱相关(OR2):卧床3天、高龄、腹腔镜手术、肥胖、静脉曲张。
一项前瞻性队列研究,在美国4个社区内纳入了名65岁及以上老人,其中52%为体弱人群。对年龄、种族、性别、BMI和糖尿病进行校正后,与体质健康的人相比,体弱人群发生VTE的相对危险度(RR)为1.31(95%CI0.93-1.84)。特发性VTE的校正后RR为1.79(95%CI1.02-3.13)。
Leibson等进行的基于人群的病例对照研究发现,与以往的假设相反,在一般家庭中发现的大多数VTE风险因素并不适用于那些收治体弱人群的疗养院。对于疗养院内的人群,感染、行动受限或近期普外科手术等均需进行VTE预防治疗。
Tsai等研究表明,住院成年患者中,年龄、性别、种族和其他变量是VTE发生的重要决定因素。存在以下情况——艾滋病、贫血、关节炎、充血性心力衰竭、凝血障碍、高血压、淋巴瘤、转移癌、其他神经系统疾病、肥胖、瘫痪、肺循环障碍、肾功能衰竭、实体肿瘤未转移和体重减轻等合并症,VTE发病率增加1.04~2.91倍。有两种及以上上述情况VTE发病率增加~%。
绝经后雌激素替代治疗会增加VTE的发生风险,替代治疗第一年的风险最高。与对照组相比,雌激素替代治疗的女性患者发生VTE的OR值为3.5。下肢骨折、癌症、住院手术术后90天、非手术住院及冠心病患者中,激素替代治疗女性VTE发生风险均更高。因此,在权衡治疗的风险和益处时应考虑这些因素。
无论在老年人群还是年轻人群中,糖尿病是否为VTE的危险因素一直有所争议。仍需要进一步的研究来得出充分可靠的结论。
进行手术的老年患者发生静脉血栓栓塞及肺栓塞的危险因素
老年患者生理储备减低,因此更容易出现术后应激及疾病。Lee等对进行腹部手术的大肠癌患者的研究发现,≥70年岁(OR5.61)、两种以上合并症(OR13.42)、白细胞计数0/μl(OR17.43)是患者术后发生VTE的独立危险因素。
Zhang系统评价了全髋关节置换(THA)和全膝关节置换(TKA)术后发生VTE的危险因素。共纳入45篇文章,发现THA和TKA术后发生VTE的危险因素包括高龄、女性、高BMI、双侧手术和手术时间>2h。Sun等进行的一项回顾性研究,纳入名接受膝关节镜手术的患者,发现年龄是发生DVT的重要危险因素。
Saleh等系统评价了肩关节置换术后VTE的发生率。纳入14项研究,累计发生率为0.2~16%。VTE发生的最显著危险因素是VTE病史、血栓形成倾向、大手术、年龄60岁、近期恶性疾病、制动及卧床。
Akpinar等进行的一项回顾性队列研究,纳入名THA、TKA或创伤手术患者,发现年龄≥65岁[OR4.9(95%CI1.1-22.0)]及制动患者术后发生VTE的风险较高。
一项在美国进行的队列研究,~年期间,共人接受了第一次关节镜膝关节手术,共有18人术后发生了VTE,且均在手术后6周内发生。VTE的危险因素包括高龄(年龄每增加10岁,HR1.3)以及膝关节镜术前或术后住院治疗(HR14.1)。
由于随着年龄的增加,肺栓塞风险比DVT增加得更高。然而也有人认为,年龄与VTE和肺栓塞之间的相关性可能是由潜在的合并中来介导的,而该合并症才是真正的危险因素。
需要注意的是,年龄可能是制动和凝血激活的一个表征。Dagrosa等对名行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(RALRP)的患者进行了研究。单因素分析表明,有9个合并症与年龄存在相关性:充血性心力衰竭病史、心肌梗死(MI)、脑血管意外(CVA)、短暂性脑缺血发作、出血性疾病、慢性阻塞性肺疾病、经皮冠状动脉介入治疗、心脏手术和ASA分级。5种术后并发症与年龄相关:MI、CVA、肺炎(PNA)、DVT、肺栓塞和尿路感染(UTI)。多因素分析显示,年龄是术后PNA的一个独立危险因素(P0.05),但对MI(P=0.09)、UTI(P=0.3)、CVA(P=0.2)或DVT/肺动脉栓塞(P=0.7)不是。研究结论认为,尽管年龄与术后并发症相关,但不是导致RALRP术后并发症的独立危险因素。
如果老年患者围术期早期活动,危险因素是否仍然重要?
Pearse等探究了关于全膝关节置换术后早期下地行走的快速抗诉训练研究。术后第五天使用多普勒超声评估快速康复训练对术后DVT发生的影响。早期活动定义为术后的24小时内开始行走。试验组共97例患者进行了个膝关节置换,对照组为历史队列(98例,个膝关节置换)。所有患者均使用低分子量肝素(LMWH)并在术后穿弹力袜进行血栓预防治疗。早期活动组中有90名患者(92.8%)术后24小时内成功下地行走。对照组DVT发生率为27.2%,而早期活动组为1.0%。
Husted等纳入-年间例行快速通道THA、TKA或双侧TKA(BSTKA)手术的患者。所有患者术后6-8h开始使用LMWH预防DVT,直到出院。手术相关的总死亡风险为0.15%。在后2年(名患者)中,患者在术后4h内活动,DVT预防治疗时间最短(1~4天),死亡率为0%(95%CI0-0.5)。TKA的DVT发生率为0.60%(0.2-2.2),TKA为0.51%(0.1-1.8),BSTKA为0%(0-2.9)。TKA的肺栓塞发生率为0.30%(0.1-1.7),TKA为0%(0-1.0),BSTKA为0%(0-2.9)。
年,一项纳入个关节置换手术的研究发现,住院时间(LOS)≤5天并在住院期间进行血栓预防的患者,术后90天的有症状的肺栓塞事件和VTE的发生率分别为0.84%和0.41%。丹麦的两项研究发现,尽管长期预防,但超过1%患者在THA和TKA术后出现了有症状的VTE,并且研究期间(-年)发病率逐渐升高。研究者对两篇文章中发病率不同分析时认为,快速通道及早期活动是可能是主要原因,并且丹麦研究中的患者住院时间为11天。
Chandrasekaran等发表的一项小型研究,对50名术后第一天进行活动的患者与50名术后第一天严格卧床的患者进行了比较。活动组VTE发生率显著降低(7人vs16人)。此外,活动组中,患者活动距离越长,发生血栓栓塞并发症的可能性越低。
心脏手术领域中,Freeman和Maley发现,如果ICU内使用机械辅助循环的患者长期卧床,可导致VTE风险增加、肺功能减低、PNA发生风险升高、住院时间延长、进一步功能丧失以及对术后康复依赖性增加。为了减少这些风险,研究人员推荐了一个预防方案,即早期拔管和早期活动。该方案包括手术当天进行一定的运动练习,床旁活动,从床上移到椅子上。术后每天重复从床上移到椅子上2~3次,并在房间里走动。早期的拔管/活动可以有效减少并发症,缩短患者住院时间。
老年患者何时开始预进行静脉血栓预防及药物使用剂量为多少?
老年患者VTE预防的建议是从非限定年龄的VTE预防方案中衍生出来的。几乎没有关于老年患者预防VTE时间的高质量研究。
Ramanathan等对名外科手术患者延迟起始药物预防治疗时间/中断预防治疗对VTE发生率的影响。中断预防(中断24h)比全程预防(入院24h内开始,无中断)VTE发生率升高(1.02%vs0.2%)。接受手术和住院时间延长是VTE发生率增加独立危险因素。
Nunez等进行的一项单中心前瞻性非随机研究观察到,根据体重调整剂量的依诺肝素使目标抗Xa水平从19%升高到59%(P0.)。
缺乏针对老年患者使用不同种类LMWH或LMWH与UFH比较的高质量数据。一项单中心的回顾性研究中,名患者(平均年龄81岁)使用磺达肝癸钠治疗,每天1.5或2.5mg。研究结论显示,急诊住院的老年患者每天使用2.5或1.5mg磺达肝癸钠,可有效预防VTE,患者耐受良好,且并未显著增加出血风险。
另一项研究发现,与间歇充气加压和术后药物治疗相比,术前皮下注射肝素可有效减少了术后VTE的发生率(17.6vs2.6%,P=0.)。
DIRECT试验纳入了例肌酐清除率30ml/min并且应用达肝素(IU/天)进行预防性抗凝治疗的重症患者,达肝素并未出现生物蓄积。另一想RCT研究纳入了肌酐清除率中位数为34.7±11.4ml/min的患者,每天随机给予依诺肝素(40mg)或亭扎肝素预防治疗,结果亭扎肝素组没有发生患者体内Xa因子明显积累,但伊诺肝素组患者体内却出现了蓄积。因此,肾功能不全患者更推荐使用亭扎肝素预防性VTE。
近期一项加拿大专家共识说明,没有高水平的证据支持患有恶性肿瘤的老年患者应选择某种LMWH还是UFH。相反,Tincani等建议肾功能衰竭患者、出血风向较高及可能需要迅速逆转抗凝药的患者抗凝药首选UFH。
Limongelli等对名行甲状腺全切除且在围术期接受或未接受抗凝治疗的患者进行了分析,发现术后发生VTE的风险比术后出血的风险低8倍。
最新的一项Cochrane系统评价,总结出多方面预防措施(各等级加压弹力袜,间歇充气加压装置和LMWH等抗凝剂药物),虽然并非专门针对老年患者,但是上述措施可以很好的耐受,并且有效预防血栓。
最近的一项meta分析共对例行择期关节置换术患者进行了分析,比较了直接口服抗凝血药(DOACs)与LMWH预防VTE的情况。定义≥75岁为老年人群。结果发现择期关节置换术后患者使用DOACs与LMWH后VTE及VTE相关死亡风险相似。但DOACs组出血风险显著降低(OR0.71,95%CI0.53-0.94)。与LMWH相比,个体化使用DOACs的疗效更好,但安全性与阿哌沙班类似。利伐沙班和达比加群酯的有效性和安全性与LMWH相似。老年患者进行择期关节置换手术后,使用DOACs进行VTE预防治疗的疗效与依诺肝素相似,但是DOACs的安全性更好。
他汀类药物是否抗血栓治疗药物目前正在被研究。他汀类药物可以通过减少促炎细胞因子、趋化因子和炎症反应血浆标记物,如C反应蛋白等来发挥抗炎作用。一项随机研究和Cochrane系统评价显示,他汀类药物可以显著减少症状性VTE。不同于其他降脂药,他汀类药物有治疗作用,存在危险因素的住院患者和普通人群均可预防VTE,且具有剂量依赖性。但是PROSPER研究中在老年患者中并未观察到上述作用。在对JUPITER试验结果进行进一步解读是,Perez和Bartholomew警告,并不支持使用他汀类药物替代已证实有效的预防措施和抗凝药物,尤其是对于VTE的高危患者。Sardar等发表的最新的meta分析显示,与常规治疗相比,75岁以上患者使用DOACs不会增加出血风险,且疗效相似或者更优。
推荐建议
年龄70岁是发生术后VTE的危险因素(GradeB)。
对于老年患者,应尽量识别可能增加VTE风险的相关合并症(如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、转移癌、肥胖症、关节炎及绝经后雌激素治疗),并尽可能纠正存在的相关合并症(如贫血、凝血障碍等)(Grade2C)。
不推荐老年及体弱患者行双侧膝关节置换术(Grade2C)。
老年患者使用VTE预防药物的时机和剂量与其他人群相同(Grade2C)。
合并肾衰的老年患者,建议使用普通肝素(UFH)或根据体重对低分子肝素(LMWH)的剂量进行调整。
老年患者术后VTE预防治疗处方制定应小心仔细,并鼓励患者早期活动(Grade1C)。
老年患者及体弱患者应采用多方面干预措施预防VTE,如膝关节或髋关节置换术后使用间歇充气加压装置、LMWH和/或直接口服抗凝药(DOACs)(Grade1C)。
总结
70岁以上的老年患者及存在合并症(心血管疾病、恶性肿瘤或肾功能不全)的老年患者,术后发生静脉血栓栓塞的风险较高。进行危险度分层,纠正可干预的危险因素以及进行围术期血栓预防十分重要。用药时间和剂量参照其他年龄段的用药方案。直接口服抗凝药在老年患者中有效性且耐受性良好。服用他汀类药物不能替代血栓预防药物。提倡早期运动及使用非药物措施预防血栓。对于老年患者,应尽量识别可能增加VTE风险的相关合并症(如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、转移癌、肥胖症、关节炎及绝经后雌激素治疗),并尽可能纠正存在的相关合并症(如贫血、凝血障碍等)(Grade2C)。不推荐老年及体弱患者行双侧膝关节置换术(Grade2C)。老年患者使用VTE预防药物的时机和剂量与其他人群相同(Grade2C)。合并肾衰的老年患者,建议使用普通肝素(UFH)或根据体重对低分子肝素(LMWH)的剂量进行调整。老年患者术后VTE预防治疗处方制定应小心仔细,并鼓励患者早期活动(Grade1C)。老年患者及体弱患者应采用多方面干预措施预防VTE,如膝关节或髋关节置换术后使用间歇充气加压装置、LMWH和/或直接口服抗凝药(DOACs)(Grade1C)。
作者:孙医院麻醉科授权转载
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