利伐沙班达比加群新型抗凝药

心房颤动（Atrialfibrillation）是最常见的心律失常，患有房颤人群平均罹患卒中风险高出5倍。非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）因具有更好疗效/安全比和无需常规凝血监测被认为是房颤预防栓塞首选药物。

第一版NOACs实用指南年发表，但近3年来NOACs应用领域有诸多重要进展，因此，ESC/EHRA实践指南于近日再次发布，现梳理主要更新要点如下：

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不同情况NOACs的标准剂量及剂量调整

1）房颤卒中预防

①阿哌沙班：标准剂量5mgBID；剂量调整：符合以下条件中2条，剂量减为2.5mgBID：

?体重≤60kg；

?年龄≥80岁；

?血肌酐≥μmol/L（1.5mg/dL），CrCl15～29mL/min。

②达比加群：标准剂量mgBID或减量mgBID。

减量标准：年龄≥80岁或同时使用维拉帕米或出血风险增加。

③利伐沙班：标准剂量20mgQD；剂量调整：若CrCl≤15～49mL/min，剂量减为15mgQD。

④艾多沙班：标准剂量60mgQD；剂量调整：若体重≤60kg、CrCl15～49mL/min或同时使用强效P-糖蛋白抑制剂治疗，剂量减为30mgQD。

2）ACS/PCI后

阿哌沙班、达比加群及艾多沙班标准剂量及剂量调整同「房颤卒中预防」。

利伐沙班：标准剂量15mgQD；剂量调整：若CrCl30～49mL/min，剂量减为10mgQD。

3）无房颤ACS后动脉粥样硬化血栓事件二级预防

利伐沙班2.5mgBID，同时给予阿司匹林±P2Y12抑制剂。

4）无房颤慢性冠脉综合征（CCS）和/或症状性外周动脉疾病动脉粥样硬化血栓形成事件二级预防

可予利伐沙班2.5mgBID，同时给予阿司匹林。

注：HAS-BLED出血风险较高患者(如HAS-BLED＞3)不是具有卒中风险房颤患者拒绝或减少NOAC剂量的理由。应对可改变的出血风险因素进行识别和处理，并安排更早、更频繁临床随访。

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肝、肾功能评估及剂量调整

1）评估肾功应使用CockcroftGault公式，而不是肾脏疾病饮食调整（MDRD）和慢性肾脏疾病流行病学（CKD-EPI）公式。

因为在4个关键III期试验中使用该公式，其他两个公式可能会高估患者肾功能，特别是在老年和低体重患者。

起始应用应获得一个血液学基线概况，供今后随访时参考。

CockcroftGault公式：CrCl(mg/dL)=[(-年龄)×体重(kg)×(女性0.85)]/72×血肌酐(mg/dL)

图1.据肾功能调整四种NOACs使用剂量：Dabigatran（达比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（依度沙班）、Apixaban（阿哌沙班）

2）肝功能异常评估出血风险使用肝硬化死亡率的Child-Pugh评分，入院后首先评估患者有无栓塞和出血病史、有无静脉曲张和饮酒情况、进行全血细胞计数(CBC)、肝功及凝血功能检测等，据肝功检查结果行Child-Pugh评分。

＜7分可用，＞9分不推荐，＜9且＞7分小心使用或者不推荐，在应用期间严密随访，根据肝、肾功能及凝血指标变化、戒酒、合并使用药物情况调整，使出血风险降到最小。

图2.肝硬化死亡率Child-Pugh评分：Dabigatran（达比加群）、Rivaroxaban（利伐沙班）、Edoxaban（依度沙班）、Apixaban（阿哌沙班）

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NOACs与其他合用药物相互作用

NOACs既可通过肾脏代谢，也可通过细胞色素（CYP）P代谢，不同NOACs通过CYP3A4代谢的比例不同。

多种药物可以抑制或诱导CYP3A4的活性，经CYP3A4代谢的NOAC会受到影响。

艾多沙班仅极少量通过CYP3A4代谢，几乎不受影响可以作为优选的抗凝药物。

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常见服药相关问题

1）遗漏或错过

在服药间隔时间一半前忘记服用可立即服用，即BID给药方案，可在预定摄入后6h内服用全剂量；对于QD给药方案，可在预定摄入后12h内服用全剂量；

在这些时间点后，应跳过剂量服用下一个全剂量。

2）双倍剂量

BID给药方案，在双倍剂量摄入24h后重新启动常规BID给药方案；QD给药方案，不跳过下一次每日剂量继续正常计划给药方案。

3）不确定服药

BID给药方案，不要再服用而是等到下一次服药时间服用常规剂量，即间隔12h服用下一次剂量；

QD给药方案，当CHA2DS2-VASc≥3血栓栓塞风险高时，建议在不确定摄入后6～8h服用，然后继续计划剂量方案；如果CHA2DS2-VASc≤2低血栓栓塞风险，下一次预定剂量服用。

4）进食、抗酸剂、鼻胃管给药

数据显示，利伐沙班(20mg/15mgQD)需要与食物一起服用，因为血浆浓度曲线下面积(AUC)增加了39%，生物利用度可达到%；

粉碎形式(如通过鼻胃管)给药并不会改变阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打开达比加群胶囊，因为这会导致药物生物利用度大幅增加。

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优化VKAt调整给药方案

该算法来源于RE-LY试验华法林组，优化剂量不是使用每日剂量调整，而是基于华法林周摄入量调整。

图3

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NOACs和其他抗凝剂之间的转换

图4.UFH（肝素）；LMWH（低分子肝素）

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接种COVID-19疫苗后NOACs的剂量调整

短暂中断NOACs方案可避免增加卒中或肌肉出血风险。?肌肉注射，接种疫苗当天停用NOAC一次；?细针头注射疫苗，注射后按压针孔2～5min；?每日服用1次的NOAC，注射疫苗后3h服用早晨NOAC剂量或最迟第二天重新用药；每日服用2次的NOAC，无需补服早上NOAC，下一次用药按原方案进行。??????点击进入

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