编者按
颅内静脉窦血栓形成是孕产妇较少见得危重并发症。可见于妊娠期、产褥期，临床症状体征无特异性，多数患者表现头痛等不适，所以诊断上存在一定困难。患者病死率高达7—10%，部分存活者可能遗留肢体活动或智能障碍等后遗症。今天，医院妇产科周齐教授为我们分享题为“妊娠期、产褥期合并颅内静脉窦血栓的诊治”的精彩报告。
颅内静脉窦血栓形成是孕产妇较少见得危重并发症。可见于妊娠期、产褥期，临床症状体征无特异性，多数患者表现头痛等不适，所以诊断上存在一定困难。患者病死率高达7—10%，部分存活者可能遗留肢体活动或智能障碍等后遗症。发病率约占卒中1%，多发于30—40岁，男女比1:3.5，国内学者报道孕产妇发病情况：孕早期占26.9%，孕中期占7.7%，孕晚期占11.5%，产褥期占53.8%。临床特点：症状不典型，程度轻重不一，缓解发作交替。就诊时间（医院例资料分析）：发病3天就诊占9%，发病3天—2周内就诊占25%，发病2—4周就诊占39%，发病1—3月就诊占18%，发病3月以上占9%。
脑静脉系统血栓形成：是由各种病因所致的静脉回流受阻的一组血管病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。脑静脉的浅静脉组：主要收集大脑皮质及皮质下白质的静脉血。以大脑外侧裂为界分为大脑背外侧的浅静脉、大脑内侧面的浅静脉、大脑底面的浅静脉。深静脉组：基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉。脑静脉窦包括上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦汇。
脑静脉特点：不与脑动脉伴行，所以没有与同名动漫类似的名称；脑静脉管壁较薄，管腔较大，缺乏肌肉的弹力纤维，因而缺乏弹性。脑静脉系统没有静脉瓣，脑静脉吻合支比动脉丰富。深、浅静脉均汇入静脉窦，再进入颈内静脉回流到心脏。静脉窦是全身仅有的具有特殊结构的最硬的静脉，由坚韧的硬脑膜围成管道，它是脑静脉回流的唯一通道也是脑脊液回流的必经之路
A.上矢状窦B.Galen静脉C.眼静脉D.面静脉E.海绵窦F.岩下窦G．颈静脉H.乙状窦I.岩上窦J.横窦K.直窦L.下矢状窦
诊断：
静脉窦——上矢状窦：位于大脑镰附着于正中线处，前细后粗，向后汇入窦汇。窦的两侧通入多个大小不等的腔隙，其内有蛛网膜颗粒。
病因基础：
静脉内壁炎症反应或渗出（炎症等）；静脉血流动力学异常（心衰等）。静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、手术等引起高凝状态。
病因分类：
非感染性原因：严重脱水、消耗性疾病；创伤、手术后；自身免疫性疾病；某些血液病；先天性心脏病；充血性心力衰竭等。妊娠期、产褥期、口服避孕药；尤其伴随妊娠期高血压疾病，长期卧床，剖宫产都为危险因素。感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。
病理生理改变
脑静脉血回流受阻→血液淤积于静脉系统和毛细血管内→局部脑组织肿胀→神经细胞变性、坏死→静脉性脑栓塞、出血、颅内压增高→脑脊液吸收障碍→阻断蛛网膜颗粒吸收→脑脊液吸收障碍→颅内压增高。
临床表现起病形式：
急性起病：48小时内占28%；亚急性起病：48小时—30天，较常见占42%；慢性起病：病情进展超过30天占30%。头疼最常见，剧烈，以胀痛为主，约占90%。CVT头痛机制：颅内压增高：窦壁肿胀或脑表面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。头痛起病形式：亚急性多见，可慢性或急性，有时很突然或呈发作性。抽搐，局部或全身发作，远高于动脉性卒中，约占40%，围产期患者76%。局灶性神经功能体征约40—60%，包括中枢性运动和感觉障碍、失语、偏盲等。高颅压综合征：最典型表现，头疼、呕吐、视乳头水肿，致视物模糊，占20—40%。木僵或昏迷，见于病情进展迅速、血栓形成广泛、侧枝循环不良或累及深静脉患者，占入院患者15—19%。颅内出血，发生率约占20%，是除昏迷外，预后不良的最重要因素。
诊断
上矢状窦血栓形成：多发生于产褥期，常见于产后1—3周的产妇。急性或亚急性起病，主要表现为颅内高压症状。33%患者仅表现为不明原因颅内高压，视乳头水肿可为唯一体征。高发病率原因：窦内的横隔有小梁结构，高凝状态的血流容易在许多小梁结构的窦内形成血栓。上矢状窦内凹凸不平，血栓也容易形成。大脑表面的上部静脉分支由后向前迂曲缓慢注入上矢状窦，其血流方向相反，故减低了血流速度并出现湍流，易形成血栓上矢状窦血栓的形成：多数患者血栓累及一侧或两侧侧窦而主要表现为颅内高压。血栓延伸到皮层特别是运动区和顶叶很常见，特点是急性或进行性的局灶性运动或感觉障碍，下肢更易受累并伴局灶性或全面性癫痫发作。
横窦和乙状窦血栓
以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为：直接途径：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。间接途径：乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。临床表现：一侧横窦闭塞时可无症状。当对侧横窦或窦汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧横窦回流易导致颅内压增高。不同的症状取决于血栓的大小和累及的机构。
直窦血栓
起始于大脑大静脉于下矢状窦汇合处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部位血栓。
检查
脑脊液检查，脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多，做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。
脑静脉系血栓形成辅助检查
增强CT：增强CT上，栓子不强化，相另邻的硬脑膜明显强化，当栓子位于上矢状窦、横窦时，约25—75%患者可见到空三角征。CTV：容积式薄层采集，扫描速度快。CTV后处理技术包括三维重建和二维重建。二维多平面重建主要显示静脉窦和脑静脉。二维最大密度投影显示脑静脉和静脉窦血栓形成。三维最大密度投影主要观察皮层静脉血栓。与DSA相比，CTV更易显示海绵窦、下矢状窦及大脑深静脉。与MRI相比，CTV采集速度快，无流动相关伪影，空间分辨率高，更容易显示小的静脉。MRI：平扫MRI发现静脉窦血栓较平扫CT敏感。静脉窦留空消失或信号强度改变均提示窦血栓形成。静脉窦血栓MRIT1和T2上的表现依赖于血栓形成时间。MRV：磁共振静脉血管造影：最常用的技术为TOF（时间飞跃法）-MRV和CE（对比增强）-MRV。2DTOF-MRV对慢血流敏感，采集时垂直于血流方向，能清晰观察颅内静脉系统。但少部分平行于采集方向的血流也会出现信号丢失。CE-MRV（静脉内注入缩短T1值得顺磁性对比剂）可清晰显示脑的小静脉。与TOF-MRV相比，由于消除了血管内的湍流，使静脉更清晰。经股动脉插管行全脑血管造影（DSA）直接征象为静脉窦不显影，间接征象为静脉窦狭窄，侧枝引流增多，等精密时间延长、静脉排空延迟、皮层静脉迂曲延长等。磁共振黑血血栓成像技术：（MR-BlackbloodThrombuslmagingMRBTI）对脑静脉血栓的显示具有非常高的准确性，有望成为脑静脉系统血栓形成的诊断手段。
鉴别诊断：
良性颅内高压：该病为一组发病机制不明的以颅内压增高为特征的综合征，多见于肥胖患者，可以出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状、体征，但影像学检查未见颅内组织结构明显异常。可逆性后部白质脑病综合征（reversmlepos—teiorleukoencephalopathysyndrome,RPLS）：此类患者均有头痛、抽搐、意识模糊、躁动等，但较多见于血压增高患者，影像学在该病得诊断中有重要意义。CT表现为双侧对称的大脑半球后部（顶枕叶）脑白质弥漫性水肿，也可累及额叶、颞叶、基底节和皮质。此病为可逆性，预后较好，患者神经系统症状及影像学表现可以完全恢复。
治疗分类
对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗、手术治疗。
治疗原则
对症治疗主要针对高颅压、头痛、癫痫、精神症状、脑疝。对因治疗主要针对易栓血症、妊娠、分娩、感染、血液病、高同型半胱氨酸血症。
对症治疗
颅内压增高的处理：一般治疗：给予输液保持水电解质平衡。药物治疗：高渗性脱水剂、利尿剂、皮质类固醇激素、巴比妥类药物、钙通道阻滞剂、抗渗出药物（注意：在静脉汇流受阻情况下渗透性药物可能有害，因为其不能像其他情况那样迅速从脑循环中清除。）手术治疗：脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。对单侧大量出血性梗死导致小脑幕裂孔疝的重症患者，减压手术可能是挽救患者生命的唯一措施。
介入治疗
包括经皮股静脉穿刺溶栓法、经颈静脉穿刺溶栓法、经颅骨静脉窦插管溶栓法经前囟穿刺溶栓法、微套圈辅助的直接溶栓法、颈动脉穿刺溶栓法、微球囊经皮腔内血管成形术。
抗凝治疗
抗凝治疗：避免血栓扩展，促进自发性血栓溶解和预防肺栓塞。在40—50%CVST患者中，抗凝治疗可能促进ICH，这可能是限制抗凝的主要原因。增加完全恢复患者比例，降低并发新出血风险，其他所有治疗的基础，抗凝非颅内出血的禁忌症，有效控制复发。
抗凝药物选择
病情危重，肝素；介入治疗术后，低分子肝素；病情稳定后，低分子肝素+华法令重复3—5天。抗凝周期：病因消除者3月，易栓血症、复发者需终身抗凝；病因不明确需12月。再次怀孕易栓血症：低分子肝素，病因不明需密切观察，必要时低分子肝素。在妊娠期，抗凝剂的选择不仅仅需要考虑治疗效果，还要考虑抗凝剂对胎儿的安全性，以及在围分娩期适时停止抗凝剂的使用，以防止不必要的出血。华法林（D类），华法林可以穿过胎盘，对胎儿产生不良影响。孕早期应用，可发生包括鼻骨发育不良，斑点状软骨发育异常等。孕晚期引起胎儿出血导致中枢神经系统的异常，胎死宫内的概率上升。只有在极少数的高风险患者中（例如心脏的机械性瓣膜），在专家的咨询会诊以后，在知情同意的前提下，审慎地使用华法林。所以原则上讲，一旦发现妊娠，最好能在停经6周之内就停止服用华法林，及时转换为低分子肝素。低分子肝素（LMWH）（B类），低分子肝素不会通过胎盘，有很好的有效性和对胎儿的安全性。另外，低分子肝素的副反应要远远低于普通肝素，很少会引起骨丢失和血小板减少，可以在孕期安全地长期应用。每天只要用药1—2次就可以，也不需要进行反复地用药监测。低分子肝素应根据体重给药，初始治疗剂量：达那肝素U/kg,每12h1次。治疗剂量的确定取决于患者的体重以及抗Xa因子水平。普通肝素（UFH）（C类），静脉用UFH得初始剂量推荐应用负荷量（如80U/kg），继以连续静脉滴注,每6h调整静脉给药速度。皮下注射DUH的合理初始剂量为每12hU，随后按10%--30%加量或减量来调整剂量以达到目标APTT值，调整UFH的剂量以维持APTT为平均对照值或患者基线APTT值得1.5—2.5倍。阿司匹林（D类），阿司匹林不是抗凝剂，是抗血小板药物。小剂量阿司匹林（≤mg/d）可以安全地在孕期使用，不会引起胎儿的异常。目前，在产科小剂量阿司匹林被广泛地应用于抗磷脂综合征和复发性自然流产，以及子痫前期的预防和胎儿生长受限的治疗，一般于分娩前5—10d停药。何时停用肝素？由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药12—24h，如果使用的是预防剂量，需要停药12h，如果使用的是治疗剂量，原则上需要停药24h。在计划引产的24h之前，停用低分子肝素。在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。
临产和分娩时抗凝治疗
临产和分娩时的抗凝治疗颇具挑战性，需要产科、麻醉科、新生儿科以及血液科多科协作。一旦分娩发动，应立即停用LMWH。计划分娩者应在引产或剖宫产前24h停药。剖宫产术时的抗凝治疗：椎管内麻醉仅在治疗量LMWH停用24h或静脉用UFH至少停用4—6h、皮下用UFH至少停用8—12h后进行。治疗量抗凝治疗的孕妇接受椎管内麻醉应密切监测脊髓血肿的发生。拔管4h后如无出血可恢复UFH治疗。当足月发生VTE时，如因计划引产或剖宫产停止抗凝治疗，则复发血栓形成的风险增加，可置入临时性的下腔静脉滤器（IVCF）。产后抗凝治疗——阴道分娩后6—12h、剖宫产术后12—24h即可恢复抗凝治疗。肝素和华法林均可用于哺乳期。如患者选择产后继续LMWH治疗，应维持产前使用的剂量和用法。如患者选择产后换成华法林治疗，应避免在产后5d内使用。应同时使用华法林与肝素至少5d，期间每日监测国际标准化比值（INR），当连续2dINR达到2.0—3.0的目标范围时可停用LMWH或UFH。有产后出血风险的患者应推迟使用华法林。妊娠期相关VTE的抗凝治疗应至少持续至产后6周，以使整个治疗阶段至少3个月。在停止治疗前应评估血栓形成的持续风险。
溶栓治疗
经静脉溶栓治疗的完全再通率在25—65%，严重出血发生率在10—20%。经颈动脉溶栓治疗的理论和临床证据不足，可能增加出血风险。接触性溶栓治疗（纤溶酶原→纤溶酶→溶解血栓）单纯血栓内置管溶栓效果不确定。单纯药物溶栓治疗：尚无证据表明其治疗优于抗凝治疗，可以作为抗凝治疗后仍继续恶化的第二选择。机械碎栓良好前景有延长治疗窗，扩大适应症，降低出血风险，多途径联合治疗。
机械性碎栓治疗
血栓侵蚀能够增加血栓与药物接触。血栓抽吸包括碎栓装置，血栓切割，抽吸过滤；球囊扩张血管成形针对亚急性局限性病灶；支架置入主要针对慢性局限性病灶。
预后
CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，癫痫发作及病情复发率均较低；有研究表明如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。
预防
产科静脉血栓病人须从产前检查开始，加强孕期保健和管理，注意询问有无个人家庭静脉血栓形成史，并对高危人群进行血栓形成倾向的评估。孕期积极防治妊娠并发症，严格掌握剖宫产指征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄、肥胖、长期卧床、剖宫产手术者，主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗。
颅内静脉窦血栓救治体会：本人曾对2年1月—9年10月医院住院并分娩的孕产妇共例进行分析总结：妊娠期及产褥期合并颅内静脉窦血栓发生率为0.15%（24/）,其中，发生于产褥期17例（71%，17/24）,妊娠期7例（29%，7/24）;24例患者中，合并重度子痫前期5例，妊娠剧吐5例，贫血1例；自然分娩后发生9例，剖宫产术分娩后发生8例临床表现：头痛22例（92%，22/24），恶心呕吐16例（67%，16/24），抽搐15例（63%，15/24），视物不清6例（25%，6/24），一侧肢体活动障碍3例（13%，3/24），发热8例（33%，8/24）。影像学检查：数字减影血管造影（DSA）检查12例；磁共振成像（MRI）及磁共振静脉血管造影（MRV）检查23例；24例检查结果中提示上矢状窦血栓形成15例。其他辅助检查：眼底检查：视神经乳头水肿4例;脑脊液常规及生化检测：基本正常3例，高脂血症6例；凝血功能：部分活化凝血活酶时间（APTT）异常7例国际标准化比值（INR）异常5例D-二聚体阳性4例血纤维蛋白原（Fib）4g/L10例。外周血常规：血小板计数异常升高3例血红蛋白10g/L1例
治疗经过及妊娠结局：7例妊娠期颅内静脉窦血栓患者中，妊娠晚期合并重度子痫前期患者2例，立即行剖宫产术结束妊娠，术后积极降压、解痉、脱水、抗凝治疗，母子平安痊愈出院。妊娠早期合并颅内紧密度血栓患者5例，1例行钳刮术后抗凝治疗，痊愈出院，2例行血管内溶栓治疗后病情好转，其中痊愈出院1例，存留功能障碍1例（右侧肢体偏瘫），2例死亡。17例产褥期发生路北静脉窦血栓患者，经抗凝等综合治疗10例，其中痊愈4例，存留功能障碍5例（肢体偏瘫3例，肢体偏瘫+不完全运动性失语1例，视物模糊1例），死亡1例；血管内溶栓治疗7例，痊愈3例，存留功能障碍3例（失明+头痛，偏瘫2例），死亡1例。全身抗凝治疗14例，其中痊愈7例，存留功能障碍5例，死亡2例；血管内溶栓治疗10例，其中痊愈4例，存留功能障碍4例，死亡2例。
CVST可发生于妊娠期、产褥期，以产褥期多发。孕产妇易合并颅内静脉窦血栓，可能于妊娠期或产褥期特殊生理状态有关。妊娠合并子痫及重度子痫前期增加患病风险，因其全血黏度明显增加、血小板激活功能亢进及黏附和聚集性增强，使血液处于高凝状态，从而促进血栓形成。孕产妇因失液导致血液黏滞度增加并处于高凝状态面试发生颅内静脉窦血栓重要原因。当孕产妇出现严重头痛、顽固性恶心、呕吐（不能用妊娠剧吐来解释）、抽搐、肢体活动障碍以及视物不清、意识障碍时，应高度警惕发生颅内静脉窦血栓的可能。
MRI及MRV可成为妊娠期颅内静脉窦血栓的首选检查组合。也能很迅速地于脑梗死、脑出血、感染、颅内肿瘤进行鉴别诊断。DSA是诊断静脉窦血栓的金标准，正确诊断率达75%--%，但为一种有创性的检查，在检查过程中一旦诊断明确可同时进行治疗。磁共振黑血血栓成像技术：（MR—BlackbloodThrombuslmaging,MRBTI）我院已将其用于颅内静脉系统的应用，可有效提高诊断率，对难以诊断的病例有更明确的判断及更深入了解，为非采用DSA诊断。
治疗首选抗凝治疗：低分子肝素：LMWH体重50Kg0.4mliHq12h；50—70kg0.6mliHq12h；70kg0.8mliHq12h；期间监测凝血四项，使INR维持在2.0—3.0之间。采用何种治疗方案应综合评估患者状况？对于病情不断恶化伴意识障碍、如全身状况允许均采用经静脉接触性溶栓、机械性破栓、颈动脉溶栓、静脉窦内支架置入术的多途径联合血管内治疗。术后积极治疗原发病和进行6个月的规范抗凝治疗，存留功能障碍积极进行康复训练。
妊娠期及产褥期合并颅内静脉窦血栓的预防最重要的是对危险因素进行早期干预，定期进行产前监测，尽早发现孕期合并症和并发症，可积极开展妊娠期高血压疾病的预测筛查早孕期间要注意液体量平衡，产褥期注意术后早期活动的宣教、液量及电解质的平衡，忌高脂饮食和长期卧床。当孕妇出现不能用所谓的“上呼吸道感染”、“妊娠剧吐”来解释所引发的剧烈头痛、顽固性呕吐时应想到颅内静脉窦血栓形成的可能。
颅内静脉窦血栓的诊断治疗要及时、准确，多学科协作；要有先进的诊断设备、娴熟的治疗手段；及时将患者转诊至治疗脑部疾医院；最大限度地保障孕产妇的生命安全结论：早期发现，采用多种途径联合治疗，可明显改善妊娠期及产褥期合并颅内静脉窦血栓的妊娠结局。
专家介绍
周齐女医学硕士主任医师
年毕业于首都医科大学医学系，一直在医院妇产科工作至今。常年从事临床、教学、科研工作。担任病房组长，对疑难、危重症抢救工作具有一定临床工作经验。由于我院为妊娠合并神经系统诊疗中心，对妊娠合并脑部疾患的诊疗积累一定经验，并于中华妇产科等杂志发表相关论文。
常年从事临床教学工作，并与首都医科大学有相关科研合作项目。
小编剧透：
年妊娠期神经系统疾病诊治进展学习班将于8月10-12日在医院召开，
本次学习班，往届的精彩学术内容精彩重现的同时，重点突出：妊娠期神经系统疾病的相关临床特点及诊疗进展，旨在提高妊娠期系统疾病的认识，提高该领域疾病的诊疗水平，并促进相关领域科学研究与学术交流，欢迎各位同道报名，参与学习交流，共同进步！
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