01
病例报告
患者男，55岁。因“发作性意识不清伴肢体抽搐4h”入院。入院前4h出现发作性意识不清，伴双眼上视，牙关紧闭，肢体抽搐，呼之不应，持续约2min自行缓解，反复发作2次。既往2型糖尿病、高血压史5年，规律口服二甲双胍、尼群地平片，血糖、血压控制良好。1个月前曾去过养鸡场，家族史无特殊。入院查体：烦躁不安，四肢可见自主活动，脑膜刺激征（-），余查体不配合。入院后行胸部CT、心脏及消化系统彩超检查结果未见异常。尿常规、便常规、肝功能、血生化、血脂、普通感染性疾病筛查（艾滋病毒抗体、梅毒特异性抗体）、男性肿瘤标志物未见异常。血常规检查显示，白细胞数升高（10.67×10^9/L），中性粒细胞百分比为83.6%。血D-二聚体3.17（mg/L）。入院第2天行头颅MRI检查显示左侧顶枕叶异常信号（图1）。腰椎穿刺脑脊液检查显示，脑脊液压力mmH2O（1mmH2O=9.8Pa），脑脊液常规、生化检查结果正常，细菌、结核菌及隐球菌涂片均为阴性。入院后给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（1次/d）、20%甘露醇mL静脉滴注（4次/d）等对症治疗。入院第3天行脑血管造影提示左侧乙状窦未见显影（图2）。考虑颅内静脉窦血栓形成。给予低分子肝素IU（2次/d）、20%甘露醇mL静脉滴注（4次/d）、甘油果糖mL静脉滴注（2次/d）等对症治疗。经治疗，患者未再出现肢体抽搐及意识障碍等症状。入院第25天患者出现头痛，进行性加重，第27天出现高热，体温39℃，左侧肢体活动不灵。查体：意识清楚，烦躁，左侧肢体肌力3级，左侧病理征（+）。第29天患者仍发热，昏睡，左侧肢体肌力1级。复查头颅MRI提示右侧额叶及右侧半卵圆中心新鲜梗死灶（图3）。行腰椎穿刺脑脊液检查：颅内压大于mmH2O；生化检查显示葡萄糖3.77mmol/L，微量白蛋白mg/L，氯.2mmol/L；常规检查显示单个核细胞93%，白细胞计数0.×10^9/L，多核细胞7%；细胞学检查可见大量淋巴细胞；脑脊液细菌、结核菌及隐球菌涂片检查均未见异常。第31天患者发热伴癫痫发作，夜间出现昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，四肢无自主活动。第34天再次行腰椎穿刺脑脊液涂片查到隐球菌（图4）。给予两性霉素B50mg静脉滴注（1次/d）、5-氟胞嘧啶mg静脉滴注（4次/d）、地塞米松2mg静脉滴注（1次/d，逐渐减停）联合治疗。3个月后患者出院，左侧肢体轻度活动不灵，肌力5-级。患者拒绝复查头颅磁共振静脉造影检查。规律口服氟康唑mg（2次/d）、5-氟胞嘧啶2g（4次/d）治疗。1年后复查脑脊液乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原滴度1∶5，四肢肌力恢复正常，偶有轻微头胀不适，日常活动不受限。
02
讨论
新型隐球菌脑膜脑炎（cryptococcusneoformansmeningoencephalitis，CNM）是由新型隐球菌感染引起的中枢神经系统真菌感染疾病，临床症状无特异性，易误诊。目前国内尚未检索到以颅内静脉窦血栓（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）起病的CNM病例报道。本例患者通过脑血管造影检查发现左侧乙状窦血栓形成，诊断明确。该患者无导致自身血凝异常的其他危险因素，考虑新型隐球菌中枢神经系统感染是导致CVST的直接原因。作者对包括本例在内已发表的由新型隐球菌感染引起的4例CVST患者进行汇总显示，其中3例开始误诊为单纯静脉窦血栓形成，给予抗凝，脱水降颅内压等治疗后病情恶化，多次行腰椎穿刺查到病原体后开始行抗真菌治疗，随访1年预后良好；另1例还合并人类免疫缺陷病毒感染（HIV），颅脑MRI显示双侧横窦和乙状窦均有直接血栓，造成多发出血性脑梗死，患者当晚昏迷死亡，其颅内静脉窦血栓形成是由HIV还是新型隐球菌感染引起尚不能确定。
本例患者早期行头颅MRI检查可见左侧顶枕叶占位性病变，考虑该占位性病变是由新型隐球菌颅内感染形成的包裹性炎症灶。早期由于炎症包裹，行腰椎穿刺仅表现为CVST引起的颅内压明显升高，后期由于病情进展，包裹性炎症破溃，入院第25天患者病情突然恶化，脑脊液压力明显升高，可见大量淋巴细胞。
隐球菌性脑膜炎为临床上常见的难治性中枢神经系统感染，临床表现无特异性，常易漏诊及误诊。对于影像学表现确诊为CVST的患者，应积极寻找致病原因，由感染性疾病引起者，应根据不同病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗。
中国神经免疫学和神经病学杂志年5月第27卷第3期
作者：付姝洁蔄红好郑福浩（青岛大医院神经内科）
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