第期
作者：薛延华1侯志凯1尤吉栋1连瑜1孙勇1陈宝祥1吕超1杨冬旭1白志峰2张士永2陈启东3李娜3刘丽萍4孙立倩1莫大鹏1缪中荣1马宁1
单位：1医院神经介入中心，2医院，3医院神经病学中心认知功能障碍科，4医院神经病学中心重症医学科
病情简介
患者，女，65岁。主诉：右侧肢体无力、意识不清伴肢体抽搐8天于年2月18日17时入院。现病史：患者8天前无明诱因出现右侧肢体无力，当日下午突发意识不清，伴有肢体抽搐，头向右偏，反复抽搐多次，症状持续40分钟，发作间期意识无好转，伴右侧肢体无力加重至不能活动。外院就诊做CT提示左侧顶叶脑出血、上矢状窦、右侧横窦血栓形成可能，给予脱水降颅压、抗癫痫等治疗。2天前转我院，在认知功能障碍科住院，做腰椎穿刺术提示脑压高（具体不详），做头颅磁共振平扫+MRV提示左侧顶叶出血、脑静脉窦血栓形成。既往史：高血压7年，血压最高/mmHg。糖尿病病史3年。肝功能损害3年，口服多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。个人史：无吸烟饮酒嗜好。
体格检查
神经科查体：神志昏睡，失语，双眼向左侧凝视，右侧肢体肌力0级，左侧肢体活动自如，右侧病理征（+），颈部无抵抗。双肺呼吸音粗，双侧足背动脉搏动正常。辅助检查血常规：中性粒细胞百分比81%；尿常规：隐血+3；感染8项：正常；凝血：纤维蛋白降解产物：83.56μg/ml，纤维蛋白原4.12g/L，活化部分凝血活酶时间23.7sec。D-二聚体：35μg/ml。血沉：47mm/60min。CRP：59mg/L。肝功能：Υ-谷氨酰转肽酶96.7u/L，乳酸脱氢酶u/L。肾功能、血脂：正常。椎穿刺术提示脑压高（大于mmH2O）；脑脊液常规生化：蛋白0.75g/L。胸部CT：双肺间质性改变，右肺中叶纤维条索样形成，右下肺钙化灶，双侧胸膜肥厚。头颅CT（年2月13日外院）：左侧顶叶多发性出血，上矢状窦走形区可见高密度影。头颅磁共振（年2月13日外院）：左侧顶叶FLAIR可见片状高信号，右侧横窦走形区可见T2高信号改变。双下肢血管彩超（年2月20日医院）右下肢深静脉广泛血栓形成，右侧小腿肌间静脉血栓形成。头颅磁共振（-02-20医院）：左侧顶叶出血头颅磁共振（-02-20医院）：左侧顶叶出血MRV（-02-20医院）：上矢状窦、左侧横窦未见显影，皮层静脉引流紊乱，右侧横窦乙状窦交界区狭窄术前诊断
1.颅内静脉窦血栓形成；2.脑出血；3.症状性癫痫；4.癫痫持续状态；5.高血压3级；6.2型糖尿病；7.肝功能损害；8.肺部感染；9.右下肢静脉血栓形成。介入指征
患者有意识障碍，右侧肢体偏瘫，反复癫痫发作，头颅CT左侧顶叶脑出血，颅脑MRV提示颅内静脉窦血栓形成，抗凝治疗后病情无好转，排除其他免疫、感染等相关原因。介入治疗的目的是尽快开通静脉窦，改善颅内静脉循环，减轻静脉性脑水肿、降低颅内压。相关风险
导丝导管到位困难；溶栓效果不理想；肺栓塞；颅内感染；血栓再次形成导致颅压增高及临床症状再度加重；静脉窦破裂出血；全身系统出血；术中及术后其他无法预料危及生命的情况。
治疗过程
（年2月21日）全麻下右股动置入5F鞘，左侧股静脉置入8F鞘。5F单弯导管进入右侧颈内动脉造影提示：全脑动静脉循环时间明显延长，上矢状窦后部、右侧横窦显影欠佳，左侧横窦发育不良。泥鳅导丝带领下将8F导引导管头端置于右侧颈内静脉球部附近。
5FcmNavien、Rebar27微导管送至上矢状窦中
撤出微导管及微导丝。用10ml注射器从Navien尾端由上矢状远端、近端至横窦反复负压抽吸，抽出10余个米粒大小陈旧血栓，考虑上矢状窦血栓较少，未行支架取栓，再次造影见上矢状窦后部浅淡显影。
再次欲将V-18微导丝+微导管XT-27置于上矢状窦，微导管通过横窦困难，考虑存在横窦狭窄，沿微导丝送入球囊（Sterling-4mm*30mm）至横窦及横乙移行区分别扩张，加压至4atm，撤出球囊，然后顺利将微导管送至上矢状窦，撤出微导丝，将50万u尿激酶+50ml0.9%氯化钠注射液接于微导管末端持续泵入（4ml/小时），1天后改为3ml/小时，8F鞘及导引导管持续肝素钠盐水冲洗，安返病房。术后神志嗜睡状，可回答简单问题。
术后头颅CT（-02-21医院）：左侧顶叶出血灶
复查DSA（年2月24日）：上矢状窦、右侧横窦显影明显改善，右侧横窦狭窄，皮层回流静脉较前更加丰富。遂拔除导引导管及微导管，继续抗凝治疗。术前与术后对比：提示上矢状窦再通术后头颅CT（-02-26医院）：左侧顶叶出血较前明显吸收好转
患者术后病情逐渐好转，未再出现癫痫发作。目前，患者神志清，不完全性运动性失语，右侧肢体肌力0级，左侧肢体活动自如，右侧病理征（+）。继续给予抗凝、抗癫痫等治疗。
小结
该患者为老年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体活动障碍，意识障碍伴抽搐，并发颅内早期出血，颅脑MRV提示颅内静脉窦血栓形成，排除其他免疫、感染等相关原因。入院后及时行脑血管造影术，证实存在颅内静脉窦血栓形成，左侧横窦发育不良，右侧横窦乙状窦移行区狭窄。术中微导管到达上矢状窦后先行中间导管抽吸，仅抽出少量陈旧血栓，故未行机械取栓，选用了静脉窦接触尿激酶溶栓，进行3天的缓慢持续性溶栓治疗。尿激酶溶栓后复查DSA提示上矢状窦再通，患者意识障碍好转，取得了较好疗效。本例采用尿激酶早期静脉接触溶栓+球囊扩张效果好，可能与以下因素有关：在发病2周内及时行尿激酶接触溶栓；局部接触溶栓显著提高血栓内尿激酶浓度，增高尿激酶与血栓接触面积，促进了血栓溶解；术中球囊低压力使狭窄处扩张，血栓出现松动。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方转载请注明地址:http://www.bfmcc.com/zcmbyy/16740737.html
