上个月，我院护理部接收了一件不良事件，中线导管发生上肢深静脉血栓后引起的非计划拔管。
案例索引：
患者老年女性，因蛛网膜下腔出血于.2.16入住神经外科，患者昏迷状态，四肢肌力0级，于.2.18号于我科置入中线导管，（左侧贵要静脉），穿刺成功后，予定期给予维护，于.2.:00予生理盐水冲管后，给予输注甘露醇，滴速约40滴/分，其远达不到正常滴速，查看患者的中线导管穿刺部位，无红肿，测量上肢臂围，无增粗，请我科会诊，嘱其行超声检查。
超声结果示：
左侧贵要静脉内管状回声、近腋段实性低回声（血栓形成可能性大）。
根据以上案例发生静脉血栓的原因:
①患者四肢肌力0级，活动差，静脉回流受阻。
②患者疾病因素，处于高凝状态。
③患者昏迷，胃肠功能蠕动慢，吸收差，引起营养不良。
解决之道：
1选择科学的拔管时机：通常，静脉血栓形成后，拔管操作不主张立即进行，抗凝治疗要先开展，治疗后未见明显改变，将导管拔出，静脉血栓发生后，患者患侧肢体制动，患肢抬高２０°～３０°，防止挤压，预防栓子脱落，促进静脉回流。
2拔管前充分评估，确定血栓情况，栓子有无极化或消失；拔管时，要轻柔、缓慢的进行，并注意观察患者反应，体位调整为半卧；拔管后，加强观察，做好宣教，并随诊。
转归：
患者于.3.1复查超声血栓稳定，给予拔除中线导管，无并发症发生。
因我科担任中线导管的穿刺及维护，护理部追踪其发生血栓的原因，以下根据以上案例及追踪问题对于中线导管发生上肢深静脉血栓的相关因素进行以下汇总：
1与导管相关的因素
（1）导管的规格有研究发现，导管管径与血栓形成存在密切关系，且随着导管管径的增粗，血栓的发生率也逐步增加，也就是说，不恰当的选择导管型号及使用大型号的导管提高了感染及血栓的形成，故在能满足患者治疗的情况下，选择型号小的导管[1]。（2）导管的结构对有无瓣膜的中线导管做了一个前瞻性随机对照研究，比较有或无瓣膜的导管在堵管、感染、静脉血栓的发生率，结果发现前端开口的中线导管并发症发生率高于三向瓣膜的导管[1]。（3）导管的材质有研究评价了硅胶、聚氨酯导管对机械性静脉炎、血栓发生率的影响，结果显示聚氨酯导管并发症发生率较硅胶导管高，故在选择聚氨酯材质的导管时，应注意日常维护、加强观察、以减少并发症的发生[3]。（4）导管的头端位置及活动状态有研究认为，中线导管的头端异位、穿刺点导管异位也可增加静脉血栓的形成[1]。导管的留置时间根据导管留置时间，其导管留置时间越长，发生静脉血栓的风险越高，故在选择静脉输液工具时，应全面的评估危险因素，选择合适、安全的输液工具[2]。2与穿刺人员及穿刺方法有关的因素
（1）穿刺人员不规范的操作、日常维护规范不一，操作人员不专职有利于静脉血栓的形成，可制定严格的中线导管专职护士的资质认证标准，定期考核，合格者方可实施中线导管的穿刺和相关的特殊技术操作。穿刺方式比较B超引导下穿刺和传统的置管方式并发症的发生率，其超声下穿刺的并发症少于盲穿置管，故临床中尽可能的选择B超引导下行中线导管的穿刺[2]。3与疾病相关的因素
（1）脑血管疾病中线导管为脑出血患者长期治疗提供相对安全的静脉通道，能满足于整个的治疗周期，在脑血管疾病中的治疗起到了重要作用，其脑血管疾病与中线导管相关性上肢静脉血栓发生密切相关，①可能是由于脑血管疾病患者血液处于高凝状态，②导管对血管内膜造成损伤，血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面也是形成血栓的因素[1]。
（2）糖尿病糖尿病可增加脑血管疾病患者中线导管相关性血栓的形成。但是对于需静脉通路的糖尿病患者来说，中线导管并非绝对禁忌证。对于糖尿病患者中线导管置管，置管后的维护及血糖控制更重要。
（3）疾病的状态研究发现，病情危重患者及初次诊断为肿瘤患者的更易发生血栓，疾病进展期血栓发生率要高于稳定期。对于这类患者，应更加重视，采取一些预防措施，以降低血栓发生率[3]。
（4）患者的基础状态及病史研究认为营养不良与导管相关性血栓发生风险增加有关，同时，剧烈咳嗽和严重呕吐也被认为是两个独立的危险因素。有研究认为肥胖、吸烟史、手术、水肿或疼痛、体质量指数(BMI)≥30kg／m2，也与上肢静脉血栓发生有关，且置管后体检发现水肿或上臂围增粗大于或等于3cm时可能出现了上肢静脉血栓。研究发现缺乏活动也是中线导管相关性血栓发生主要的危险因素。故置管前对患者的综合评估显得至关重要，应充分考虑风险和利弊，必要时应给予适当干预后再评估是否置管[1]。
4与药物相关的因素
（1）药物的性质药物的性质对血管的刺激作用主要体现在渗透压、PH值、药物的细胞毒性作用，有研究显示，渗透压大于mOsm／L的药物可在24h内发生化学性静脉炎、pH值大于11或小于4．3的药物对血管有明显的刺激作用，造成血管内皮损伤，继发血栓形成[3]。故在治疗开始前，除评估患者的身体、血管状态外，还应考虑药物因素，合理选择输液工具，必要时采取适当的干预措施，如调整液体的pH值、注意输液速度等，尽可能降低药物对血管的刺激性。（2）预防性使用抗凝剂中线导管相关性血栓后果较严重，在高危人群中采取预防措施似乎是合理选择，但其临床疗效却报道不一[3]。对于小剂量预防性应用抗凝剂对降低中线导管相关性血栓的发生率是否有作用尚无前瞻性研究来证实。中线导管相关性上肢深静脉血栓的影响因素有导管、疾病、药物等多方面的因素。其中，规格大的导管、疾病进展、病情危重等均为高危因素，在日常护理中，应充分评估高危因素，积极预防PICC相关性血栓，做到早发现、早处理。
(医院王迎迎)
参考文献：1.张丽,陆箴琦,陆海燕,等.肿瘤患者PICC导管相关性血栓形成的相关因素分析[J].护理学杂志,,32(14):51-.张银萍,崔焱,钱志慧,等.肺癌化疗患者PICC相关上肢深静脉血栓的危险因素分析[J].中华护理杂志,,51(4):-.庄丽，朱云霞等.肿瘤患者PICC相关性上肢静脉血栓的影响因素研究进展[J].重庆医学，,3（46）:-精彩内容推荐：一例深静脉血栓的思考如何预防脑卒中患者形成下肢深静脉血栓指南：静脉血栓预防措施动静脉血栓都是血栓，那你知道它们的区别吗？推荐：静脉血栓和出血风险评估温馨提示投稿邮箱：hulizixun.转载请注明地址:http://www.bfmcc.com/zcmbyy/16740699.html
