肌间沟神经阻滞为肩部手术提供镇痛作用，但膈肌麻痹的发生率较高。目前可以通过选择在较肌间沟位置更远的部位进行臂丛神经阻滞来降低膈神经阻滞的发生率。年7月，Anesthesiology杂志发表的一项非劣效性研究评估了锁骨上和前路肩胛上水平神经阻滞的镇痛效果，并与肌间沟臂丛神经阻滞效果进行比较。
方法本研究为单中心、前瞻性、双盲、随机对照研究。共计纳入拟行门诊肩关节镜手术的患者共计例。将所有患者随机分为肌间沟神经阻滞组（简称肌间沟组）、锁骨上神经阻滞组（简称锁骨上组）和前路肩胛上神经阻滞组（简称前肩胛上组）。研究中不同组别均使用0.5％罗哌卡因15ml进行肌间沟、锁骨上或前路肩胛上神经阻滞。主要研究目标为使用非劣效性分析的数字评定量表疼痛评分（术后在PACU中的60min内完成）。次要研究目标包括阿片类药物消耗和肺部评估情况。
结果所有受试者均通过主要研究结果分析完成了研究。手术后的平均疼痛评分为：肌间沟=1.9（95％CI，1.3-2.5），锁骨上=2.3（1.7-2.9），肩胛上=2.0（1.4-2.6）。主要研究结果：平均疼痛评分差异结果中，（锁骨上－肌间沟）为0.4（﹣0.4-1.2;非劣效性P=0.），（肩胛上－肌间沟）为0.1（﹣0.7-0.9;非劣效性P=0.）（图1）。次要研究结果：阿片类药物消耗量组间差异无统计学意义。肺活量检测结果显示，与肌间沟组（67％的基线水平值）相比，前肩胛上组（90％的基线水平值；P0.）和锁骨上组（76％的基线水平值；P=0.）的保持状况更好（表1，图2）。
图1锁骨上－肌间沟、前路肩胛上－肌间沟的疼痛差异数字评定量表的非劣效性图（NRS）。实线红线表示0~10疼痛等级的非劣效性边缘（Δ）为1。误差线表示组之间差异的95％CI。为了最大限度地减少多重比较中的I类错误，P值小于0.应被视为具有统计显著性。
表1ACU中疼痛与阿片类药物消耗情况：肌间沟、锁骨上和前路肩胛上神经阻滞
图2肩部手术后肌间沟、锁骨上和前路肩胛上神经阻滞方法的临床结果差异。麻醉后恢复室（PACU）中，实施每种神经阻滞方法后的肺活量，阿片类药物消耗和疼痛情况的组合图。
结论在大多数肩关节镜手术中，前路肩胛上水平（而非锁骨上水平）的神经阻滞能够提供不低于肌间沟水平神经阻滞所具备的镇痛效果（非劣性结果）；与肌间沟神经阻滞相比，锁骨上和前路肩胛上神经阻滞对于肺功能的保留程度更好。
麻海新知的评述目前已知，肌间沟神经阻滞能够为肩部手术提供有效镇痛，但常因膈神经阻滞导致膈肌麻痹。本研究结果认为，与肌间沟神经阻滞相比，前路肩胛上神经阻滞可提供不低于肌间沟水平神经阻滞所具备的镇痛效果，并可更好地保留肺活量。虽然与肌间沟神经阻滞相比，锁骨上神经阻滞能够在一定程度上更多的保留肺活量，但锁骨上神经阻滞并未显示出镇痛结局的非劣效性效果。
目前的文献报道中提及了许多在肩部手术神经阻滞同时保存肺部功能的区域麻醉方法的建议。本研究中涉及三种臂丛神经阻滞技术对于的镇痛效果和保存肺功能的研究数据。结果表明，在臂丛神经的几个不同位点上进行神经阻滞操作虽然能够提供类似的肩部镇痛效果，但对肺功能会产生不同的影响。最近一项研究针对超声引导下的肩胛上水平与肌间沟水平臂丛神经阻滞的效果差异，结果提示前者镇痛效果并不理想同时伴随更多的阿片类药物消耗量。本研究结果提出了相反的结论，证实单独行前路肩胛上神经阻滞（无需同时阻滞腋神经）与肌间沟神经阻滞相比，具有非劣效的镇痛结果与较好的肺功能保留。
肩关节的神经支配较为复杂。然而，最近的解剖学进展提出，颈神经上干的后支与肩胛上神经非常接近。这一发现与先前的解剖学描述相反，即假设颈神经上干的前支最为接近肩胛上神经。临床上的这些结果表明，在前路肩胛上部位靠近臂丛神经近端使用局部麻醉药物，通过单次推注或连续导管输注时均可能会扩散到上干的后支附近。此外，对于后支的阻滞最终会产生腋窝和肩胛下神经的效应区域阻滞效果，而这些神经也与肩部神经支配相关，这种情况下则无需再进行单独的腋神经阻滞。这种机制可以解释前路肩胛上神经阻滞的综合镇痛效果，而不需要增加腋神经的补充阻滞。虽然这些方法描述了在远离臂丛神经的部位进行肩胛上神经阻滞，但有研究者认为这种方法的部分功效来自于药液扩散到臂丛的其他部位所产生。事实上，在历时60min的PACU评估中，研究者发现运动和感官评估结果提示局部麻醉药物从前路肩胛上神经阻滞注射区域向臂丛神经存在扩散现象（表2和图3）。尽管针尖位于肩胛上神经旁，但最终产生的临床阻滞效应区域常包括部分臂丛神经阻滞区域。
表2PACU中肺功能和神经阻滞结果分析
图3手术后60min内，在麻醉后恢复室（PACU）中运用温度感觉评估感觉神经阻滞区域的情况。
在PACU中进行的所有评估结果都在一定程度上反映了初始使用罗哌卡因推注的药效学特性。对于臂丛神经阻滞而言，局部神经阻滞的最小有效麻醉药物容积范围很广，但没有报告肩胛上神经阻滞的最小有效麻醉药物剂量。局部麻醉药物的最小有效剂量范围从肌间沟神经阻滞的0.95ml到锁骨上神经阻滞的42ml。此外一些研究结果显示，与低容量局麻药物注射相比，局部麻醉药物容量增多与阻滞持续时间增加相关。本研究的研究方法中，将局麻药物容量标准化为15ml，其意义在于虽然不同组别之间的阻滞部位不同，但同样的注药容量可以降低不同组间因为麻醉药物容量不同引起的组间阻滞效果差异，而这种差异更多的被解释为注射位点在臂丛路径上的位置不同所导致的。另外，本研究中所使用的0.5%罗哌卡因15ml局部注射，是临床使用的标准剂量，在此剂量下能够同时保证取得成功的阻滞效果并进行不良反应评估。与肌间沟组相比，锁骨上组PACU疼痛评分不符合非劣效性标准的原因之一是，最小有效麻醉药物容量研究结果显示，与肌间沟神经阻滞相比，锁骨上神经阻滞需要更大的药物容量以获得类似的阻滞效果。这个问题尽管不是本研究的重点，但锁骨上臂丛神经区域的横截面积可能是导致应用锁骨上神经阻滞技术时，最小有效麻醉药物容量较大的原因。不同阻滞部位局麻药物容量与镇痛效果和肺功能保留之间的关系，还需要通过进一步的研究来评估。
综上所述，门诊肩关节镜手术运用前路肩胛上神经阻滞能够提供不低于肌间沟水平神经阻滞所具备的镇痛效果，并能更好地保留肺功能。
（编译杨涛述评邓小明）
原始文献：
ComparisonofAnteriorSuprascapular,Supraclavicular,andInterscaleneNerveBlockApproachesforMajorOutpatientArthroscopicShoulderSurgery:ARandomized,Double-blind,NoninferiorityTrial.Anesthesiology.Jul;(1):47-57.doi:10./ALN.0000000000208.
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