年5月，国家卫计委发布的中华人民共和国卫生行业标准WS/T-《静脉治疗护理技术操作规范》中将PICC定义为：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。国家卫计委首次将颈外静脉纳入PICC置管的范畴。
颈外静脉PICC置管对于双侧乳腺癌术后患者等上臂PICC禁忌证及血管条件差不适合置管者，开辟了一条治疗通道。在临床也得到了广泛应用。
但由于颈外静脉比邻血管丰富，分支多，下行过程中形成角度差异较大，尤其是锐角，置入导管时易发生送管困难或异位，从而增加了并发症的发生，所以颈外静脉分型尤为重要。
但不论是解剖书中的走行还是文献中的分型，均为颈外静脉汇入血管的方式，而对于颈外静脉下行过程中形成的角度并无相关研究。本研究根据颈外静脉下行的角度进行颈外静脉X线分型，探讨颈外静脉下行角度对PICC并发症发生率的影响。
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X线下颈外静脉分型方法：
PICC置管后经X线片确定导管前端位置时，观察颈外静脉由上向下走形，根据向内形成的角度在X线片中的显影，分为钝角型（＞90°）和锐角型（＜90°）。
选择年8月—年11月颈外静脉置管的患者例，通过X线下颈外静脉下行过程中形成的角度，分为钝角型组例和锐角型组例，评估两组患者PICC并发症发生情况。结果显示：颈外静脉分型钝角型置管的患者PICC并发症发生率少。
分析原因如下：
锐角型与并发症的关联性：
（1）血管鞘。穿刺点距离颈外静脉形成角度处约为4.5-7.4cm，而血管鞘及扩张器长达6.5cm，并且粗直、较硬、不易弯折，对于血管鞘及扩张器长于穿刺点到血管转弯处，置入时必然通过锐角弯，难免摩擦血管内膜，引发了机械性静脉炎及导管相关性血栓等并发症的风险。
（2）导管及导丝。导管内有导丝支撑，导丝的特点是弯折性差，导管通过锐角弯时，32%存在送管困难。体外实验显示，导管进入到转角顶端时出现了阻力，过顶端1cm处阻力逐渐增大，强行通过会损伤血管内膜，并且锐角处导管与血管内膜贴近，加重血管内膜损伤。置管出现送管困难时，考虑可能导管为锐角型，导丝可能处于转角顶端，这在体外实验中也得到了证实。
（3）导管异位，反复调整易感染。颈外静脉周围血管丰富，置入的导管通过锐角弯时，导管易异位于其他静脉，如颈横静脉、肩胛上静脉、颈前静脉等，异位率为14.81%，导管异位后反复调整导管不仅加重损伤了血管内膜，而且增加了置管时间，因此，机械性静脉炎、血栓及导管相关性感染的发生率明显增高。
（4）置管后加重血流瘀滞。PICC导管置入后，血管的管腔相对变小，静脉内的血流状态也会相应改变，成人常规用4Fr及以上的导管，尤其锐角型，由于角度小，弯道比较锐，阻碍血流，血液易在此处瘀滞，出现血流减慢或有小的涡流现象。当血流减慢或产生旋涡时，增加与内膜的接触机会和黏附内膜的可能性，有利于血栓的形成。另外，置入的导管在弯道处弯折与血管内膜发生摩擦，血管内膜受损，也容易出现静脉炎、血栓等并发症。
（5）患者紧张度增加：置入PICC导管时，95%的患者出现紧张情绪，尤其导管置入困难或异位后反复调整导管，均导致置管时间延长时，加重患者紧张，增加感染概率。
钝角型向内形成角度在90-°的范围，由于角度较大，血液下行过程中比锐角型阻力减弱，静脉处于充盈状态，导管向下的顺应性增加，并且导管在血管中处于漂浮状态，减少了与血管的摩擦，从而降低了导管相关性血栓及机械性静脉炎的风险。
我们可以通过颈外静脉分型，针对并发症高的锐角型给予相关预防措施，减少并发症的发生率。但由于样本数量有限，有待临床进一步的补充、细化及量化，使颈外静脉X线分型标准更完善。
整理自《中华现代护理杂志》
年7月16日第23卷第20期
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作者：张鸿雁郝春艳冷馨等
图片：来源于网络
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