下肢静脉血栓从来都不是某一特殊人群的专属疾病，比如妇科手术后的患者，也是容易出现下肢静脉血栓的高危人群，虽然在之前的《为什么妇科手术后要早下地活动？》一文中简要提过静脉栓塞及其高危因素，而本文中会带大家了解更多的有关下肢静脉血栓的成因、危害及预防方法。
静脉血栓栓塞症（VTE）之DVT和PE
静脉血栓栓塞症（VTE）是围手术期威胁患者生命安全的首要因素，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。深静脉血栓（DVT）是由于血栓在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，导致静脉回流障碍，多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉；肺栓塞（PE）主要来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT和PE其实就是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
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临床上，近2/3的DVT和PE患者均没有典型的病理表现。1）在DVT患者，下肢近端静脉血栓通常表现为下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛；髂静脉血栓形成则表现为整个下肢肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛。为了避免DVT导致的严重不良影响，一般建议围手术期的高危患者，首选下肢血管加压超声检查（CUS）。据研究，97.1%的妇科盆腔手术后的DVT发生于术后1周内，故推荐于术后2~7d进行CUS检查。2）在PE患者，临床表现多样且无特异性，发病隐袭，甚至突然猝死，极易被漏诊。国外的资料显示，PE患者中1/4的临床表现为猝死。我国的资料显示，45.7%的妇科盆腔手术后的DVT患者合并PE，71.4%的PE患者无典型的临床症状。低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛都有可能是PE的症状。所以，妇科手术后罹患DVT或出现上述症状者，都应该积极排查PE的可能。
下肢静脉血栓的高危因素及高发人群
静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态都是导致VTE的重要原因。手术后导致VTE的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。
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自身因素有年龄，是否身患恶性肿瘤、静脉曲张，或有过VTE病史：1）年龄是VTE的独立危险因素，75岁以上者每年VTE的发生率至少是普通人群的10倍，我国的数据显示，与50岁以下者相比，年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍，年龄每增加10岁，风险增加约1倍；2）恶性肿瘤患者VTE的发生率会增加2~3倍，另外也与恶性肿瘤患者的年龄、手术复杂程度、手术时长、术后卧床时长、治疗方式等都有关系；3）静脉曲张是妇科手术后发生VTE的高危因素之一（ACOG指南），因其导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实，静脉曲张会增加术后DVT的发生率，其危险度为4.6。合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%，而无静脉曲张患者仅为8.5%；4）而既往有VTE病史的患者极易再次复发，尤其是在大手术后，与无VTE病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE的患者中，19%至少罹患过1次VTE。
手术创伤及导致的血流状态改变也是术后发生VTE不容忽视的因素。恶性肿瘤手术、手术时长≥3h、术后卧床≥48h、住院时间5d等均可促进术后VTE的发生。
静脉血栓栓塞症（VTE）的预防
由于VTE大多并无明显的临床表现，所以想要减少VTE的危害重在预防。多采取机械性预防或药物预防方式，改善妇科手术后的VTE。
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机械性预防方式主要有间歇性气囊加压（IPC）和梯度压力袜（GCS），与无预防措施相比，IPC可减少56%的DVT，但对于减少PE的发生无效。而与药物预防共同使用时，可减少57%的PE。应用IPC进行预防，可减少50%的下肢近端DVT；GCS可减少65%的下肢远端和无症状DVT，但对于下肢近端DVT的预防作用尚不确定，如使用不当，可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。
需要注意的是，IPC和GCS均应在手术前开始使用，至患者术后自由活动；IPC每天的使用时间至少要达到18h。
药物预防主要包括低分子肝素（LMWH）、低剂量肝素（LDUH）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。Meta分析显示，与应用安慰剂相比，LDUH可减少56%的DVT以及30%~47%的PE，但同时增加46%~57%的出血概率。而LMWH与安慰剂组相比，DVT的发生率降低51%~70%，PE降低64%~70%，也相应地增加了出血概率。Meta分析还显示，相较于LDUH，LMWH会减少30%的VTE。不同手术时间、疾病类型的患者，在治疗和预防DVT时的LMWH剂量与时长均有不同。
此外，妇科手术时也应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血药，止血药的使用是DVT的独立影响因素。
Ps：虽然妇科手术后的VTE的发生率很高、危害也很大，但并非不可防、不可治的，积极的超声检查和高危人群的提早预防、及时治疗，都能大大减少VTE对患者带来的伤害。
■往期回顾：
为什么妇科手术后要早下地活动？
妇科手术后，吃点什么一点通！
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