大家早安，今天的文献来源是昨天文章提到的通过慢性门静脉血栓的介入技术介绍的文章，今天详细叙述了手术的过程。希望对大家有所帮助。
慢性门静脉血栓的门静脉再通和经颈静脉肝内门体分流术：技术介绍
摘要
门静脉血栓形成（PVT）在肝硬化患者中很常见，但对肝移植是个挑战。由于完全PVT相关的移植后并发症发病率和死亡率增加，PVT是许多肝移植中心的相对禁忌症。几年前，我们小组开始进行门静脉（PV）再通和经颈静脉肝内门体分流术（PVR-TIPS），以优化PVT患者的移植可能。该方法已经发展到包括经脾脏通路以协助再通，现在这是我们的首选方法，因为其技术成功率高而没有明显增加的并发症发生率。本文中，我们详细描述了PVR-TIPS的方法，重点是经脾脏方法。对61名患者进行了上述手术，60名患者（98％）取得了技术成功。过渡到经脾脏通路协助再通后，技术成功率提高到％。通过55例患者（92％）平均16.7个月随访，再通门静脉和TIPS分流道在随访期间或移植时保持通畅。总共有23名患者（38％）接受了移植手术，所有患者均接受了生理性吻合术（23名患者中22名患者进行了端端吻合术，96％）。PVR-TIPS应被视为需要移植的慢性PVT患者的选择。经过脾脏途径使手术过程简化，应被视为再通的首选方法。
PVR-TIPS手术流程:
1.全麻，颈部及腹部消毒
2.超声下右侧颈静脉穿刺，置入穿刺鞘，右心房测压
3.楔入性门静脉逆行造影（20ml造影剂稀释到60ml）
RAO30°从右肝静脉进行的楔入性门静脉造影确认了主门静脉的缺失和广泛的海绵样变性（长箭），肝内门静脉分支（箭头）是通畅的。
4.超声引导下21G穿刺针经脾穿刺脾静脉
（A）MR成像显示实质内脾静脉分支，其具有通向脾静脉主干的最直接途径并且将作为穿刺的目标（箭头）。（B）超声图像显示微穿刺针接近该实质内分支（箭头）。
5.然后将导丝送入脾静脉并向门静脉汇合处推进。如果导丝不容易前进，有时需要可操纵的微导丝。然后通过工作导丝交换入5Fr，35cmBriteTip鞘（Cordis，Fremont，CA）。进行TIPS前门静脉压力测定，然后进行静脉造影以确认PVT的程度以及静脉曲张或其他自发性门体分流术的存在。
通过经脾静脉鞘进行的静脉造影证实门静脉主干完全闭塞。肠系膜上静脉通畅。
然后将单弯导管推进到门静脉汇合处;我们发现KMP导管（Cook，Bloo-mington，IN）为再通过提供了足够的支持。通过该导管，使用有角度的亲水导丝（Terumo，Somerset，NJ）来探测血栓形成的PV。血栓形成的PV的最常见位置是沿着门静脉汇合的上边缘。
（A）残余门静脉最常见的位置是沿门静脉汇合处的上缘。在该位置注射造影剂表明在门静脉的预期位置（箭头）处的细小残留通道。（B）造影剂保持在血栓形成的PV的残余通道内（箭头），其用作再通的指导。（C）亲水导丝穿过血栓形成的PV。
6.当存在门静脉海绵样变性时，PV的起源可能难以识别。在这些情况下，其位置有几个重要指标。首先，当注射造影剂时，通常会看到血栓形成的纤维化PV的少量显影。它保持了其预期的位置，从门静脉汇合处向肝门方向直接行走。这与附近常见的众多扭曲的曲张静脉形成鲜明对比。
在门静脉汇合处附近注射造影剂微弱地使血栓形成的纤维化门静脉显影（箭头）。
有时通过识别胃冠状静脉，指示血栓形成的PV的近端位置。使用这些透视标记作为指导，亲水导丝通过血栓形成的PV小心地前进并进入肝内门脉分支。在极少数的情况下，该方法不成功，可能需要使用诸如微导管和微导丝系统等其他技术来进行再通。
（A）在先前失败和血栓形成的TIPS后，慢性PVT患者的血管造影显示广泛的侧枝没有明确可识别的位置以尝试PV再通。（B）然而，更接近门静脉汇合的位置的血管造影显示冠状静脉（长箭头）的显影以及血栓形成纤维化的PV（箭头）影，这两者都有助于指导再通。
7.一旦导丝通过血栓PV推进，将KMP导管放置在左侧或右侧PV中，并且进行静脉造影以评估肝内门静脉分支。
鞘管和导管穿过闭塞的主门静脉，静脉造影显示广泛的门脉海绵样变性和肝内门静脉分支通畅。
8.通过KMP导管放入10mm圈套器作为TIPS穿刺的靶标
9.穿刺圈套器，交换导丝，使用圈套器抓住导丝，建立贯穿通道
10.送入TIPS穿刺鞘，定位释放支架
11.然后用高压球囊扩张PV和TIPS支架的整个长度。血管成形术后，通过脾鞘的静脉造影显示PV的通畅性和通过TIPS的快速血流。如果通过TIPS分流道有足够的流量，PV中的残余部分血栓无需干预，因为我们发现大多数患者在1个月的随访中可以消除残留的血栓。如果由于残余血栓的体积而导致血流不足，则可以进行具有较大球囊（12mm）或血栓抽吸。很少需要使用药物制剂如阿替普酶进行溶栓治疗建立PV通畅。
12.栓塞曲张的侧枝静脉
13.栓塞脾静脉穿刺道（采用4??14mmNEST弹簧圈）
原文：
ThornburgB,DesaiK,HickeyR,KulikL,GangerD,BakerT,etal.PortalVeinRecanalizationandTransjugularIntrahepaticPortosystemicShuntCreationforChronicPortalVeinThrombosis:TechnicalConsiderations.TechVascIntervRadiol.Mar;19(1):52–60.
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
读书、健康、微创介入治疗
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