静脉血栓栓塞症的抗栓治疗仅推荐意见

中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者：马青变、郑亚安，医院；

朱继红，医院；陈玉国，医院;

1、肺血栓栓塞症

急性肺栓塞早期死亡风险分层

抗栓治疗

抗凝治疗

1抗凝适应症：

推荐意见1：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（IC）

推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外）且无抗凝禁忌证需立即开始抗凝治疗。（IC）

推荐意见3：SSPE，且无下肢近端深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）患者，伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察（IIC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的病人，建议进行抗凝治疗。（IIC）

2抗凝药物：

推荐意见4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素UFH抗凝治疗。（IC）

推荐意见5：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予低分子肝素或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA)

推荐意见6：对于大多数中低危患者，推荐可以利伐沙班（15mg每日两次，持续治疗3周后改为20mg每日一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（IB）

推荐意见7：对于大多数中低危患者，推荐可以达比加群（mg每日两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（IB）

推荐意见8：有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服药。（IIIA）

推荐意见9：在肺栓塞不合并、且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）

推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的病人，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。（IIC）

3抗凝治疗疗程：

推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性PE患者中，建议抗凝治疗3个月，优于（i）短疗程抗凝（抗凝疗程＜3个月）（IB），（ii）长疗程抗凝(如6、12、24个月)（IB），(iii)延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。

推荐意见12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低-中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB），伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。

推荐意见13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。

推荐意见14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）。（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，IIB）

溶栓治疗

1溶栓治疗的时间窗：

推荐意见15：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d内溶栓治疗仍有一定作用。

2溶栓治疗的适应症：

推荐意见16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。（IB）

推荐意见17：对于没有休克或低血压的患者不推荐常规全身溶栓治疗。（IIIB）

推荐意见18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（IB）

推荐意见19：推荐对中高危的和有血流动力学障碍临床征象的患者行溶栓治疗。（IIaB）

经皮导管介入治疗：

推荐意见20：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。(IIaC)

推荐意见21：如果溶栓治疗的出血的预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。(IIbB)

外科血栓清除术：

推荐意见22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。(IC)

推荐意见23：如果在溶栓治疗的出血的预期风险很高，则可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。(IIbC)

2、DVT

诊断流程(见图2)

抗栓治疗

主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术。

抗凝治疗

1抗凝治疗适应症：

推荐意见1：对于所有明确诊断的近端DVT患者都应该接受抗凝治疗。

推荐意见2：具有高复发风险的孤立远端DVT应同近端DVT患者一样接受抗凝治疗；复发风险低者，可考虑缩短时间治疗（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量或者进行静脉超声进行监测。

2抗凝治疗禁忌症：

①活动性出血及高危出血风险患者

②肾功能损伤病人使用VK拮抗剂或低分子肝素增加出血风险

③近期中枢神经系统出血患者

④血小板减少症（HIT）

3抗凝药的选择

推荐意见3：对于不合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH（IC），长期抗凝治疗推荐应用利伐沙班或达比加群酯（IIB）；

推荐意见4：对于合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用LMWH（IB），长期抗凝治疗推荐应用LMWH（IIC）。

4抗凝治疗疗程：

推荐意见5：对于继发于可逆危险因素（如手术、长途旅行、外伤等）的近端DVT，推荐抗凝治疗3个月。（IB）

推荐意见6：对于无诱发因素的ＤＶＴ，无论是近端还是远端，推荐抗凝治疗≥３个月（IＢ）。

推荐意见7：对于无诱发因素的初发近端DVT患者，低、中度出血风险者予延长抗凝治疗（IB）；高度出血风险者予3个月抗凝治疗（IB）。

推荐意见8：对于无诱发因素的复发DVT患者，如出血风险低危，推荐延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IＢ）；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IIＢ）。如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝（IIＢ）。

推荐意见09：恶性肿瘤相关的下肢DVT，推荐延长抗凝治疗。

推荐意见10：对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月（与近端DVT相同）

推荐意见11：对于低复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗可以抗凝治疗4-6周，甚至低剂量或超声检测。

溶栓治疗

推荐意见12：CDT适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年和低出血并发症的风险。

推荐意见13：溶栓治疗的禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞/mmHg）;严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者。

推荐意见14：对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗。（IIbC）

推荐意见15：对于急性症状性髂股DVT患者，出血风险较低，可考虑进行血管介入治疗。（IIaB）

推荐意见16：进展的股腘静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。（IIbB）

推荐意见17：低出血风险者中，如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。（IB)

推荐意见18：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在CDT的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术。(IIaA)

推荐意见19：以下病人可从外科血栓清除术中受益：急性髂股深静脉血栓首次发作患者；症状持续时长14天；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命；(IIbC)

3、急性门静脉血栓(portalveinthrombosis)

推荐意见1：关于是否有必要对于所有的PVT患者都进行抗凝治疗仍有争议。

PVT的分期

1急性PVT的抗凝治疗

推荐意见2：对进展到肠系膜静脉、脾静脉或有肠出血症状的肝硬化合并急性PVT的患者应该进行抗凝治疗；

推荐意见3：所有等待肝移植的肝硬化合并急性PVT患者均应行抗凝治疗；

推荐意见4：抗凝治疗也可用于合并进展期血栓或存在血栓前状态，不进行肝移植的急性PVT患者。

2慢性门静脉血栓形成的抗凝治疗

推荐意见5：以下三种情况可进行抗凝治疗：具有潜在的血栓前状态；再发血栓及肠缺血；在抗凝治疗前应采取措施治疗门静脉高压，以降低出血风险。

推荐意见6：对于肝硬化合并PVT且无抗凝禁忌者，应尽早使用LMWH开始抗凝治疗(1A)

推荐意见7：抗凝治疗应维持最少6个月(1A)

推荐意见8：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。

推荐意见9：急性PVT抗凝治疗中，尤其是采用UFH抗凝者，如果血小板计数低于x/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT。(1A)