李静赵春光翻译马新华校对
摘要
背景：静脉血栓栓塞（VTE）是可预防的院内死亡的主要原因；重症患者风险相对较高。目前临床存在有效预防VTE的策略，但由于存在出血的风险，神经危重症患者面临着额外的问题。本研究的目的是明确神经危重症患者目前的VTE预防实践与指南推荐的一致性，以及与预后的关系。
方法：这项回顾性队列研究使用行政和临床数据，纳入在年至年期间入住9家医院10个外科和神经重症监护病房（ICU）的患者。神经危重症患者根据初次入院诊断进行分类。根据近期指南中的建议评估与指南推荐的监护的一致性。
结果：23,名患者中有20.0％被列为神经危重症患者。在神经危重症患者中，60.9%的ICU患者进行药物性VTE预防，46.9%的患者进行机械性VTE预防，12.2%的ICU患者不进行VTE预防。VTE预防的类型与性别，神经学诊断和有创性神经监测相关。患者住ICU时间中的56%的时间内VTE预防与指南推荐的一致，但一致性有所不同（6-％），推荐的VTE预防类型亦有差异（p=0.05）；在推荐使用药物预防的患者中，26.6%的ICU住院时间内的预防与指南一致，在推荐使用机械预防的患者中，80.5％的ICU住院时间内的预防与指南一致。在神经临床监护学会指南发布后，2.3％的ICU住院时间内的预防与指南的一致性得到了全面改善（p=0.）。
结论：尽管指南建议使用药物预防VTE，但神经危重症患者通常接受机械预防VTE。我们的研究结果表明，实践中对于神经危重症患者的最佳VTE预防措施的选择仍存在不确定性。
关键词：实践指南，基于证据的医疗，临床质控，医疗质量，深静脉血栓
引言
静脉血栓栓塞（VTE）是医院内可预防死亡的主要原因。VTE在重症患者中尤为常见，发病率至少为2％，而住院患者一般为0.1-0.4％。由于血栓形成风险升高（如昏迷和瘫痪），对于原发病为神经系统疾病的危重症患者（后称神经危重症患者）的VTE发生率高于一般危重症患者。据估计，在神经危重症患者中，VTE的发生率从缺血性卒中患者中的2.5％到创伤性脑损伤患者中的21％不等。
鉴于神经危重症患者的异质性、血栓形成和出血风险较高，预防此类患者的静脉血栓栓塞具有挑战性。对于这些患者，最合适的VTE预防类型（普通肝素[UFH]，低分子量肝素[LMWH]，弹性压力袜或气动压力袜）尚不确定。神经病危重症监护协会最近发布了指南，为神经病危重症患者的VTE预防提供指导意见。此外，针对特定人群的神经病危重症患者（包括缺血性卒中，创伤性脑损伤和脑内出血）发布了其他VTE预防指南。在这项研究中，我们旨在于：（1）描述目前在神经病危重症患者队列中预防VTE的实践;（2）将当前实践与已发布指南中的建议进行比较;（3）确定当前实践和指南建议的治疗手段对临床结果（VTE，出血和死亡率）的影响。
方法
研究对象
这是一项对加拿大阿尔伯塔省10个医疗外科和神经重症监护病房（ICU）的患者进行了回顾性队列研究。
研究设计
受试者在加拿大阿尔伯塔省的9医院的10个ICU（n=84张病床）的患者，为加拿大阿尔伯塔省的原发性神经危重症患者提供医疗服务（人口约万）。重症监护室是封闭的医疗手术单元和神经临床监护单元（能够提供有创性监测，血管活性药物和机械通气），由经过认证的重症监护医生组成，可以收治血管外科，胸外科，神经外科，创伤和移植（实体器官或骨髓）患者。所有ICU都采用共享的综合性前瞻性的临床信息系统，可实时采集多模式患者数据（人口统计学，临床，预后）并将其实时发送至床边（eCriticalMetaVision，iMDsoft），同时也是一个数据库和临床分析系统，存储这些数据（eCriticalTRACER）以支持质量改进和临床分析系统。
数据源
本研究中使用的所有数据均采集自加拿大阿尔伯塔省医疗系统（AlbertaHealthServices）。eCriticalTRACER用于提取ICU入院数据。eCriticalTRACER包括人口统计学，临床和预后数据，如入院诊断，VTE预防类型，给药时间以及功能和疾病严重程度量表。出院摘要数据库包括人口统计，管理学，诊断学（基于ICD-10编码，最多25个诊断），以及所有出院患者的流程化数据。数据库提供了入院诊断，Charlson指数和VTE（深静脉血栓栓塞[DVT]和肺栓塞[PE]），出血（补充文件1）诊断的数据，并提供了有关有创神经病学监测的信息。这些信息未在eCriticalTRACER中收集。两个数据源的数据通过几个特定的标识符进行连接，以确保链接的准确性。
受试者
纳入年5月1日至年4月30日期间入住阿尔伯塔省ICU的成人患者，使用来自eCriticalTRACER的入院诊断（补充文件2）将患者定义为存在需要神经重症监护患者。
变量
人口统计学特征
医院人口统计学变量包括年龄，性别，合并症指数（Charlson指数），疾病严重程度（APACHEII评分），住ICU时间和住院时间，住院期间重新入住ICU率以及死亡率。药物VTE预防的禁忌症被保守定义为出血风险增加（每日血小板计数50×10e9/L，INR≥2，PTT≥55s）或接受抗凝治疗。
VTE预防
收集VTE预防的类型和时间，以检测神经危重症患者在ICU的当前VTE预防实践。VTE预防的类型包括机械类型（抗血栓长袜和梯度压力装置）和药物类型（UFH和LMWH）。为了每日评估禁忌症，VTE预防列为ICU每日工作报告的一部分。VTE预防给药的时间定义为给予VTE预防的ICU日，并分类为：第1天、第2天、第3天、第4天、第5天、第6天、第7天、第8-14天、第14天、大于14天。ICU日定义为上午07:00至下午06:59之间的任何一个时间。考虑到入院当天的随访时间可能24小时，则第1天被排除。
指南一致性
指南一致性的操作定义如下：（1）入院诊断对神经系统疾病进行分类，（2）VTE预防类型，（3）在ICU住院正在进行的VTE预防。对每项建议都进行二分法编码（1=准则一致或0=非一致）。
临床结果变量
我们的主要临床结果变量是VTE（DVT和PE），次要临床结果是出血和死亡率。采用ICD-10CA编码对25个诊断中的任何一个进行DVT和PE筛查。同样，使用ICD-10CA代码记录神经系统出血和/或在住ICU该日内血红蛋白（Hgb）水平下降2g/dL（定义为在当日任意两次血检中血红蛋白（Hgb）水平2g/dL或在住ICU该日内输入2个或更多单位的红细胞）。因为我们对入院期间发生的VTE和出血更为白癜风医院海口哪家好白癜风是怎么回事
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