肌间静脉血栓的相关思考抗凝超声血流动

1、小腿肌间静脉的定义？

肌肉瓣膜泵--下肢静脉能够有效回流入心脏，主要依靠两个机制：静脉瓣的功能及有效肌肉泵功能，所以我们统称为静脉-肌肉泵。

小腿肌肉泵主要包括腓肠肌和比目鱼肌，其内的腓肠肌静脉和比目鱼肌就是所谓的肌间静脉。

比目鱼肌静脉主要汇入胫后静脉和腓静脉；

腓肠肌静脉主要汇入腘静脉；

作用：肌肉收缩（泵功能激活）将小腿组织内血液泵回入腘静脉。

2、小腿深静脉检查是否需要包括肌间静脉？

目前的多学科指南中并没有将肌间静脉扫除作为全下肢静脉超声检查（CUS）的常规检查

我们在临床中更多遇到的是比目鱼肌静脉血栓，但是并没有进行详细的区分。从解剖角度来分析，比目鱼肌静脉其实有多支静脉，多较细小，其内如果形成血栓向上延伸到腘静脉的可能性比腓肠肌静脉更低。

腓肠肌静脉内侧支较粗大，是小腿静脉回流的重要静脉。

3、肌间静脉血栓是否需要抗凝治疗？

孤立性肌间静脉血栓的发生率是症状性远端DVT的倍，发生率极高，其治疗也存在很多争议。

有研究提出肌间静脉血栓不需要治疗，因为只有3%的肌间静脉血栓会蔓延到腘静脉，并且蔓延到腘静脉的时间至少需要2周左右，所以早期抗凝意义并不大。

目前ACCP指南中也提到：对于无症状远端DVT（主要指胫后静脉和腓静脉）可以不进行抗凝治疗，但需要CUS复查以明确DVT没有进展，复查频率为每周1次，持续2周。如果向近心端开始蔓延可以再选择抗凝治疗。

对于症状性远端DVT建议常规抗凝治疗，但是也有研究提出远端DVT向近端蔓延的概率只有不到25%，所以即使是症状性肌间静脉血栓如果没有危险因素不需要进行治疗。

如果症状性肌间静脉血栓存在多个危险因素，如活动性癌等，需要至少4周的抗凝治疗。

肌间静脉以及小腿静脉血栓（远端DVT）是否需要抗凝这个话题一直是有争论的？

其实关于远端DVT和肌间静脉血栓，在临床诊断中也存在很多问题，首先超声“压迫方法”检查小腿静脉血栓的敏感性约56%，这就可能很多血栓病人被漏诊。其次下肢肌间静脉（比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉）分支繁多，否能够将所有静脉均检查完。

结合以上问题对于肌间静脉是否抗凝？？该如何进行超声血流动力学检查？？需要思考一下几个问题

①对于肌间静脉血栓最重要的风险是肺栓塞，但发生率目前没有相关报道，在下肢静脉超声检查规范中对于小腿深静脉也只是规定检查胫后静脉和腓静脉，指南中没有规定对肌间静脉进行常规检查，对于无症状远端DVT建议CUS随访2周而不是抗凝治疗，对于远端DVT（胫后静脉、腓静脉)抗凝治疗证据级别为2C。

②若要检查肌间静脉，需要明确标注腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，因为腓肠肌静脉内侧支较粗大，是小腿静脉回流的重要静脉，最终汇入腘静脉，而比目鱼肌汇入腓静脉和胫后静脉，所以从危险性方面考虑应该明确肌间静脉的部位。

其实我们更多遇到的是比目鱼肌静脉血栓。因为比目鱼肌这种双羽肌结构不能有效收缩；而腓肠肌由于其强大的收缩能力，其肌间静脉内的血栓并不常见。

③需要注意肌间静脉虽然我们称之为“深静脉”，但是与真正意义的胫后静脉和腓静脉这些静脉的位置是不同的，这些静脉位于肌肉之间的筋膜间室内，而肌间静脉（比目鱼静脉和腓肠肌静脉）位于肌肉内，我们扫查中需要注意甄别。

④解剖方面我们知道肌间静脉分支众多，尤其比目鱼肌静脉，超声评估时中需要注意比目鱼肌肌力较强，所以在压迫检查中要注意使小腿放松，否则由于肌肉张力过大会产生假阳性的结果。是否有更好检查方式来明确下肢静脉血栓？？？其实目前关于肌间静脉的解剖我们了解的还不是很充分，比如比目鱼肌静脉的背静脉到底如何走行？？若出现血栓是否关系到治疗方案的选择

⑤肌间静脉有着极为特殊的功能作用，我们不能单纯考虑静脉血栓的危险性，还需要考虑治疗or不治疗会不会影响肌肉-瓣膜泵的功能。

个人想法：

总的原则还是建议遵循静脉血栓指南要求进行治疗，但是需要详细的下肢静脉超声血流动力学评估，明确血栓的危险性。

如果位于腓肠肌静脉（直接汇入腘静脉）或比目鱼肌静脉背静脉，考虑到肌泵作用和血栓的危险，建议抗凝+早期活动。

如果位于比目鱼肌静脉（汇入胫后静脉、腓静脉），有症状DVT建议抗凝+早期活动，没有症状可以超声CUS观察。若大面积比目鱼肌静脉血栓，个人的治疗还是选择在没有抗凝禁忌的情况的下选择抗凝+早期活动。