深静脉血栓的防治

深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)的两种表现。如不能及时发现并正确处理DVT，可能出现股青肿或者肺栓塞，致使患者出现休克、静脉性坏疽，甚至死亡。

ETIOLOGYANDRISKFACTORS

一.病因与危险因素

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·制动史或长期住院史

·近期手术或创伤

·肥胖

·既往VTE

·恶性肿瘤或全身症状提示恶性肿瘤

·使用口服避孕药或激素替代治疗

·妊娠或产后状态

·脑卒中伴偏瘫或不能活动

·年龄65岁

·VTE家族史

·心力衰竭

·炎症性肠病

PREVENTIONOFBONEDVT

二.骨科DVT的预防

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高危患者，如需收治ICU、有癌症、中风、心衰、心肌梗死、肾衰、肥胖、既往VTE病史者、高龄（＞60岁）等，应采取预防措施。主要包括药物治疗和物理治疗。

术前药物预防

术前理疗预防

术后药物预防

术后理疗预防

1.低分子量肝素(LMWH)，术前12小时停用，术后6-12小时重新开始。

1.抗血栓弹力袜

肝素（普通肝素或低分子肝素）

持续理疗预防，直至患者可以活动下肢

2.普通肝素：适用于肾衰患者，入院后即开始。术前12小时停用，术后6-12小时重新开始。

2.脉冲式足部按摩设备

磺达肝癸钠，28~35天

3.术前不推荐使用磺达肝癸钠，如有使用史，应术前24小时停药。

3.间歇性充气加压装置

CLINICALMANIFESTATIONSANDEVALUATIONMETHODSOFSUSPECTEDDVT

三.疑似DVT的临床表现与评估方法

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患者出现腿部肿胀、疼痛、皮温升高和红斑时，应怀疑DVT。但下肢DVT无特异性特征，许多患者无症状。据统计，敏感性和特异性如下：

·肿胀或水肿：97%和33%

·疼痛：86%和19%

·皮温升高：72%和48%

虽然通常未见异常，但疑似DVT患者应注意以下体征：

·浅静脉扩张

·小腿或大腿直径有差异的单侧水肿或肿胀

·单侧肢体皮温升高、压痛、红斑

·受累的主要静脉走行区疼痛和压痛

·恶性肿瘤的局部体征或全身体征

以上最有价值的表现是小腿直径增大，两侧小腿直径有差异的患者发生DVT的可能性增至2倍。Homans征(足被动背屈时小腿疼痛)不是DVT的可靠体征。

股青肿：严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。

（图注：左下肢股青肿，皮肤发绀，剧烈胀痛，张力高）

(来源：张喜成,陈兆雷,孙元,等.髂静脉闭塞继发股青肿的手术和腔内治疗[J].西南医科大学学报,,40(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..)

3.评估DVT的可能性

对于疑似首发DVT患者，可采用Wells评分估算的验前概率临床评估、D-二聚体检测，以及必要时超声检查。

Wells评分估算的验前概率：

瘫痪、轻瘫或近期下肢石膏固定

1分

近期卧床超过3日，或过去4周内行大手术

1分

深静脉系统局部压痛

1分

整个下肢肿胀

1分

胫骨粗隆下方10cm处测量，一侧小腿肿胀，周径比另一侧大3cm?

1分

在有症状的腿部，凹陷性水肿更明显

1分

非曲张性浅静脉侧支形成

1分

活动期癌症或在6个月内接受了癌症治疗

1分

比DVT可能性更高的其他诊断，例如Baker囊肿、蜂窝织炎、肌肉损伤、静脉炎后综合征、腹股沟淋巴结肿大和静脉外压迫

减2分

患者个体总分对应的DVT风险如下：

·≤0分–概率较低，发生DVT的可能性：3%

·1-2分–中等概率，发生DVT的可能性：17%

·3-8分–概率较高，发生DVT的可能性：50~75%

4.辅助检查

（1）D-二聚体

Wells为低或中等可能性者，应检测高敏感度D-二聚体。但如果存在其他使得D-二聚体阳性的情况(如，术后)，则应直接进行超声检查。

D-二聚体水平正常(ng/mL)-如果验前概率低等或中等，且采用高敏感性检测发现D-二聚体阴性，无需进一步检查。中等敏感D-二聚体为阴性并不足以排除DVT。

D-二聚体水平阳性(≥ng/mL)–如果D-二聚体水平为阳性，应行下肢超声检查。

（2）超声检查

灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，通常可以确诊。包括：全下肢超声检查、加压超声检查(

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