会议预告middot专题报告易群

易群

医院呼吸与危重症医学科

医院

时间：４月９日　14:00-14:15会场：玫瑰1厅

讲题：静脉血栓栓塞症的抗凝疗程、复发预测与处理

　　静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE），包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（PulmonaryThromboembolism，PTE），是一类有较高复发风险的疾病，尤其是在未接受规范抗凝治疗的患者中。可逆因素引起的VTE，5年复发率为3-15%，首次发生的原因不明的VTE，5年复发率可达30%。规范、足疗程的抗凝治疗可以大大减少VTE的复发风险；一些因素和临床评分模型可以帮助我们预测VTE的复发风险，从而指导抗凝疗程的选择。VTE的抗凝疗程、复发预测和抗凝治疗过程中的VTE复发处理也是年1月发布的美国胸科医师学会第10版《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》（ACCP-10）的重点 　　关于VTE的抗凝疗程，ACCP-10推荐意见的原则是，对于可逆因素（包括手术和非手术因素）引起的VTE，推荐抗凝治疗3个月，而不推荐短期治疗，更长时间的治疗疗程（如6个月、12个月或者24个月）或者延长治疗。而对于不明诱因的首次和复发VTE患者，则应根据其出血风险综合考虑抗凝疗程，若患者伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月；对于癌症相关的VTE，无论出血风险如何均推荐延长抗凝治疗。但是延长抗凝治疗并不意味着终身治疗，所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。

　　首次发生的不明原因的近端DVT或PTE，复发风险较高，临床实践中，常常很难确定抗凝治疗的疗程。研究发现一些因素、指标和临床评分模型能够预测VTE的复发风险，有助于制定这类患者抗凝疗程的决策。可能与VTE复发有关的因素包括：年龄、性别、体重指数、血栓位置（远端DVT/近端DVT/PTE）、抗凝治疗的时间、抗凝治疗终止后的D-二聚体水平以及抗凝终止到D-二聚体检测的时间等等，其中比较公认的VTE复发危险因素为男性和停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体阳性（＞ug/L），其中男性VTE的复发风险比女性高1.75倍，停止抗凝治疗1个月后查D-二聚体阳性的患者复发风险是阴性患者的2倍。所以，女性且停止抗凝治疗后D-二聚体持续阴性的首次不明原因VTE患者，可考虑停止抗凝治疗。但对于其他首次不明原因的VTE患者仍建议延长抗凝治疗。另外，有一些临床评分模型，如Vienna模型、DASH模型等也可用于预测VTE的复发风险。但是目前关于如何运用这些VTE复发预测因素和模型来指导抗凝疗程，仍需高质量的临床研究和循证医学证据指导。

　　抗凝治疗过程中出现VTE复发的情况较少见，若发生应首先考虑是否存在治疗相关因素（如患者依从性差、华法林未达治疗剂量、合用其他会降低抗凝药物疗效的药物等）及患者固有因素（如未诊断的活动性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、服用雌激素等），尽可能纠正可去除因素，而后考虑换用低分子肝素或增加低分子肝素剂量治疗。对于因高出血风险而不能增加抗凝治疗强度的VTE复发患者，可考虑安置下腔静脉滤器预防PTE的发生。

　　总之，VTE发生后应综合患者的出血风险，给予规范的、足疗程的抗凝治疗；对于如何使用性别和D-二聚体来预测VTE复发及选择抗凝疗程仍需高质量的循证医学证据指导，指南暂未做推荐；抗凝治疗过程中出现VTE复发的情况较少见，纠正可去除的治疗相关和患者固有因素后，可以低分子肝素适当增加抗凝治疗强度。