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脑卒中防治百问选第4期
血栓形成理论
年，一名德国医生提出了“血栓形成”的概念，并命名了“血栓”、“栓塞”、“纤维蛋白原”三个血栓相关名词；提出了血管壁损伤、血流异常、血液成分异常是血栓形成的三大要素。一百六十年来，该理论仍在一直指导着血栓疾病的医学实践。
这个人就是RudolfVirchow(–)，他是19世纪最著名的德国医生，同时他还是一位卓有成就的人类学家、公共卫生学家、病理学家、史前学家、生物学家和政治家；他创建了细胞病理学，被誉为病理学之父（FatherofPathology）；他开创的医学社会学，将医学模式从神灵主义医学模式、自然哲学的医学模式、机械论的医学模式、生物医学模式逐渐改变到生物-心理-社会医学模式。现代的生物-心理-社会医学模式是指人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。
图1RudolfVirchow和他的血栓形成理论图
Q:深静脉血栓是如何形成的？急性DVT高危如何预测与筛查？
A:深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率且呈逐年上升趋势1。下肢深静脉血栓形成是脑卒中患者的常见并发症之一。若不加以干预，30%～40%的脑卒中患者会发生深静脉血栓，而严重偏瘫的患者发生率高达60%～75%2。50%～60%的DVT患者会合并肺栓塞，后者导致的死亡占脑卒中急性期死亡的25%3。急性DVT的发病隐匿，对于高危患者群体评估并进行发病率预测已有了很多合适的方案。常用于急性DVT早期预测的包括：Wells-DVT评估量表、RAPT-DVT评估量表、Caprini评估量表、Padua评估量表、D-二聚体、血栓弹力图预测等。临床中应综合利用D-二聚体监测、血栓弹力图、彩超、造影等，能预测血栓形成，及早发现及治疗急性下肢深静脉血栓形成。Q:缺血性脑卒中患者是否应该尽快启动静脉血栓栓塞预防？
A:年12月，美国神经重症监护学会(NCS)发布了《神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》4。
静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），在所有心血管死亡患者中，与静脉血栓栓塞相关的并发症是位于心肌梗死、缺血性脑卒中后的第三个最常见的原因。估计全球VTE的发病率为每年1-2%，但也有发病率高达每年4%的报道。入住ICU的成人患者，临床上证实的DVT和PE的患病率至少为20%，即使使用药物预防也至少有14.5%。在卒中后的头3个月，DVT的发病率为2.5%。在ICU的缺血性脑卒中患者有高发病率和死亡率的问题，这些问题会因为进行抗凝治疗而变得更复杂。如对需要抗凝治疗的并存疾病如房颤、心衰及VTE治疗时，有大面积卒中出血性转化的风险。许多meta分析探讨在缺血性脑卒中血栓预防的各种方式，包括使用普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、弹力袜（CS）以及间歇静脉加压袜（IPC）。总的来说，所有这些分析支持VTE的药物预防使用LMWH或UFH，同时使用间歇静脉加压袜也是安全的。药物预防和器械预防可能有协同作用。在CLOTS3试验中，卒中后3天内开始使用IPC可以使VTE的绝对风险降低3.6%（95%CI1.4–5.8%）。两项已发表的前瞻性试验表明应用UFH和LMWH有益。PREVAIL试验证实在急性缺血性脑卒中的DVT预防中LMWH的临床疗效优于UFH[22]。在PREVAIL研究中，LMWH与UFH相比可降低VTE风险达43%（RR0.57，95%CI0.44–0.76，P=0.）。指南建议：1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。（强烈推荐，高质量证据）2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量LMWH联合IPC，次选预防剂量UFH联合IPC。（强烈推荐，高质量证据）3.由于证据不足，尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议。4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防VTE，但血管内治疗患者应用rTPA的情况下，预防措施应推迟24小时。（弱推荐，低质量证据）Q:深静脉血栓是否需要第一时间给予抗凝治疗？
A:《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3版）》推荐使用低分子肝素、利伐沙班等进行早期抗凝治疗来预防DVT的发生，但这也存在增加患者出血风险等局限性。DVT治疗包括三个阶段(如下图)5。初期治疗(诊断后5-21天);在此期间，病人接受任何一种肠外治疗并过渡到维生素K拮抗剂(VKA)或使用大剂量直接口服抗凝剂(DOACs)。长期治疗(3-6个月)，病人接受VKA或DOACs治疗。初期和长期治疗对所有DVT患者是强制性的。延长治疗的决定(超过第一个3-6个月)要基于持续抗凝的利益/风险平衡。一项采用Meta分析方法对疏血通和抗凝治疗下肢DVT的临床疗效进行有消息和安全性分析，Meta分析结果显示，疏血通注射液组DVT发生率显著低于对照组，说明疏血通注射液能够有效预防DVT，且安全性较好6。参考文献：
1.BauersachsRM,KrabbeB.DeepVeinThrombosis[A].PanVascularMedicine[M].Springer:BerlinHeidelberg,:–.doi:
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