深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓）。DVT是手术后常见并发症之一，多发生于下肢深静脉，以左下肢比较常见，尤常见于手术后患者。容易发生DVT和有症状肺栓塞（PE）的手术类型依次为大的骨科手术、大的普通外科手术和神经外科手术。在临床工作中需要积极地给予有效的药物预防和护理干预以减少其发生率。
术后DVT发生和围手术期血管内皮损伤、血流滞缓以及血液高凝状态3个因素有关，所以临床上术后DVT预防主要是避免围手术期血管内皮损伤、血流异常或者血液成分异常的各种诱因。DVT的诱因包括：
（1）术前准备，常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于血容量不足甚至“脱水”状态，致血液浓缩，血液相对高凝状态。
（2）某些急诊或外伤病人需要卧床、下肢制动甚至捆扎及压迫静脉，下肢肌肉泵血功能减退，均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞、组织缺血甚至细胞代谢障碍，使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解，诱发局部静脉血栓形成。
（3）术中麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退以及泵血功能减退，静脉血流缓慢和血流变学异常。肿瘤患者大多存在血流变学异常，血液粘滞度增高，根治手术又增加DVT风险。
（4）术中使用牵引器导致血管张力增加，术中器械直接损伤，术时误伤、误切以及误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。
（5）术中血压波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。
（6）围手术期组织损伤和炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞，诱发静脉血栓，如IL-1和TNF，可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1，降低血栓调节蛋白。
（7）术后病人常继续禁食禁水，或病人不思饮食，致血容量不足。
（8）术后卧床、制动及腹盆部下肢加压包扎是下肢DVT的重要原因。
（9）术中术后怕出血过度应用止血药物，致血液处于高凝状态。
随着下肢DVT和肺栓塞（PE）发病率的增加，其危害性已被人们逐渐认识，预防术后DVT的发生和早期治疗DVT是关键步骤。然而，国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。现结合临床经验、国内外文献以及美国胸科医师学会（ACCP）指南，对外科围手术期静脉血栓预防相关问题谈几点认识。
（1）围手术期DVT预防总原则：对存在出血倾向的静脉血栓高危病人，应予机械性预防，如穿弹力袜（压力15-30mmHg）；阿司匹林不作为预防静脉血栓的常规药物；低分子量肝素（LMWH）、戊聚糖和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄，在应用时应考虑病人的肾功能状况，必要时应以普通肝素替代；神经阻滞麻醉时，预防性抗凝需谨慎。
（2）抗凝预防量：普通肝素0.1-0.2mg/kg/12h，皮下注射，或LMWH0.4ml/12h；较高危病人预防剂量为普通肝素0.2-0.3mg/kg/8h皮下注射，或LMWH0.4ml/8h合并使用压力梯度长袜（GCS）或间歇充气装置（IPC）。
（3）要按病人发生术后DVT危险程度（低、中和高）分别实施预防性抗凝。低危手术即小手术，患者年龄40岁，无危险因素，无需预防性抗凝；中危是指中等手术，患者年龄40-60岁，有DVT诱因，或接受大手术的患者年龄40岁，无DVT诱因；高危手术即大手术患者年龄在60岁以上，有DVT诱因或有DVT病史。
（4）骨科术后预防DVT的建议：肢体创伤后手术以及骨科术后DVT发生率较高，尤以膝关节手术为著，因此，按ACCP指南建议，要给予病人LMWH高危剂量预防，术后要口服华法林，并使国际标准化比值（INR）达到2.0-2.5，维持超过10d。因骨科手术易出血，建议术后0-6小时以高危预防量使用LMWH，使INR达到2.0即可，持续时间可延长至14-30d。
（5）妇科术后预防DVT的建议：考虑根据手术大小及有无危险因素，采用针对普通或高危患者的预防措施，对腹腔镜手术则无需预防。
（6）术前应用华法林抗凝患者的建议：普通手术患者，可术前4~7d停用华法林，将INR调至1.2以下，术后短期予以普通肝素0.1-0.2mg/kg/12h皮下注射，或LMWH0.4ml/12h，并鼓励患者做腓肠肌运动。对中度DVT危险者，术前4d停用华法林，将INR调低1.2-1.5，术后短期予以普通素0.1-0.2mg/kg/12h皮下注射，或LMWH0.4ml/12h以维持INR水平。对DVT高危病人，术前4d停用华法林，将INR调低1.2-1.5，如INR过低则术前适当改用UFH或LMWH。术后10-14d后改用华法林以恢复INR水平，建议在出院后应用戊聚糖和阿加曲班等抗凝药，该类药物无需动态检测凝血状态。
（7）抗凝过程中要注意下列并发症：LMWH经肾排泄半衰期为17-21h，因此，肾功能不全时，要慎用LMWH。颅内出血是抗凝治疗最严重并发症，因此要密切监测患者相关症状和体征。针对高危病人，临床上应将INR控制在2.0-2.5之间，绝对不应超过3.0。
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