女87岁
主诉跌倒致腰背部疼痛20余天
现病史20天前患者行走时不慎跌倒，臀部着地，跌倒后即刻感觉腰背部剧烈疼痛，卧床休息后无明显疼痛，弯腰、行走、改变体位时疼痛明显加重，同时伴腰部活动轻度受限。无双下肢放射性疼痛、麻木感，无大小便困难、失禁，无双下肢活动障碍。患者就诊于重庆市江北区一院，行腰椎MRI平扫提示：考虑L2椎体新鲜压缩性骨折。患者于该院行保守治疗（具体治疗方案不详），效果不佳，腰背部疼痛不能缓解，遂就诊于我院，门诊以“腰椎压缩性骨折”收入我科。
既往史患者平素健康状况良好。自诉有高血压病史10年，具体控制及用药情况不详。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认传染病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。
个人史出生于重庆江北区，生长于重庆江北区。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。
家族史家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史。
体格检查（全身查体专科查体）他人扶入病房，脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，骨盆无倾斜，双下肢皮肤无色素沉着，四肢无畸形，肌肉无明显萎缩。腰2椎体棘突、椎旁明显压痛，臀部、双下肢、鞍区感觉针刺觉无减退，肛门括约肌收缩正常。四肢肌张力正常。腰段活动明显受限，双上肢肩外展、屈肘、伸肘、屈伸腕肌力、握力及小指外展肌力V级。屈髋肌肌力（左：V级；右：V级）；伸膝肌肌力（左：V级；右：V级）；屈膝肌肌力（左：V级；右：V级）；踝跖屈肌肌力（左：V级；右：V级）；踝背伸肌肌力（左：V级；右：V级）；踇背伸肌力（左：V级；右：V级）。腰2椎体棘突及椎旁明显叩痛，纵向叩击痛（-）。双上肢、双下肢等长、肌肉无萎缩。特殊检查：双侧肱二头肌腱反射（-）、双侧肱三头肌腱反射（++）、双侧膝反射（++）、双侧踝反射（++）、双侧直腿抬高试验（-），骨盆挤压分离试验（-）,双侧“4”字试验（-），病理征（-）。
治疗前辅助检查X片：腰椎骨质增生，腰2椎体压缩性改变；骨密度检查：腰椎骨密度-5.5；MRI平扫：L2椎体水肿信号，考虑L2椎体新鲜压缩性骨折；
诊断初步诊断：1.腰2椎体压缩性骨折2.高血压3级很高危最后诊断：1.1.腰2椎体爆裂骨折(AO分型A3.1.1)2.重度骨质疏松症3.肺气肿4.高血压3级很高危5.右侧小腿肌间静脉血栓6.双侧颈总动脉斑块7.外痔诊断依据：1.患者为老年女性，主要表现为跌倒后腰背部局部疼痛；2.专科查体发现腰2椎棘突、棘旁及椎旁组织轻度压痛，腰椎活动轻度受限。3.影像学检查MRI平扫提示：L2椎体水肿信号，考虑L2椎体新鲜压缩性骨折；骨密度提示骨质疏松。鉴别诊断：1.腰椎间盘突出症：患者有腰痛及相应压迫神经根支配区域的放射性疼痛，MRI上多显示相应节段的神经根受压。2.腰椎结核：患者多有全身中毒症状，常有长期的腰部钝痛，夜间痛明显，下肢痛症状出现相对较晚，腰部检查时常出现保护性强直，活动受限，活动时疼痛加重；可出现局部的脓肿沿着生理性腔隙至体表；影像学检查可见椎体破坏，间隙变窄，椎管受压等表现。3.腰椎肿瘤：腰椎的原发或继发肿瘤及椎管内肿瘤均可出现腰痛及下肢痛，此种疼痛不因为活动或者体位改变而变化，持续性加重；可伴有病理性骨折，疼痛可急性加重。影像学检查可有椎骨破坏或椎管内占位。
治疗过程诊疗计划：1.患者为高龄女性患者，目前腰部疼痛症状重，影像学支持新鲜椎体爆裂性骨折的诊断，卧床保守治疗易出现卧床相关并发症，且目前已经发现下肢肌间静脉血栓，建议行手术治疗，尽早下床，恢复正常生活，降低其他并发症的发生。2.完善相关检查，未发现明显的手术禁忌症。3.手术方式选择：包括椎弓根螺钉骨折内固定术、经皮穿刺椎体成形术。椎弓根螺钉骨折内固定术：患者椎体爆裂性骨折诊断明确，且椎体后壁有一定的破坏，有椎弓根螺钉骨折内固定术的指证，但患者为重度骨质疏松症（T=-5.5），对螺钉的把持力较差，采用椎弓根螺钉固定容易出现椎弓根钉松动，导致手术失败；且患者为高龄女性，基础疾病多，对全麻手术的耐受能力差，手术风险偏高。经皮穿刺椎体成形术：椎体爆裂骨折，椎体后壁破裂明显，骨水泥渗漏风险高，是进行椎体成形术的相对禁忌症，但可采用经皮穿刺L2椎体骨填充网袋成形术，尽量降低骨水泥渗漏风险，是该患者的较好选择。操作步骤及病理改变：患者取俯卧位，用软垫垫好胸部和盆部，腹部悬空，用3D－C型臂X光机透视定位L2双侧椎弓根，记号笔标记。常规消毒皮肤，铺无菌巾单。先用3D－C型臂X光机透视定位L2双侧椎弓根，于椎弓根体表投影“10”点及“2”点处，用1.0％利多卡因逐层麻醉至骨膜，做小切口，约0.5cm。插入穿刺针，反复正位透视，调整针尖位置，使针尖位于“2”点（右侧椎弓根）、“10”点（左侧椎弓根）处；针尖内倾约10°，侧位透视，调整穿刺针头尾角，缓慢推进穿刺针。侧位透视针尖位于椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。继续推进穿刺针，进入椎体中后1/3处，拔出针芯。插入导丝，沿导丝置入工作套管，用精细钻于椎体内扩孔，术中探查见椎体骨质破坏严重。从工作套管内置入椎体扩张矫形器，逐渐缓慢撑开椎体，透视椎体高度较前有所恢复。连接骨填充网袋及骨水泥螺旋推进器。待骨水泥固化至“拉丝期”，通过螺旋推进器，在透视严密监视下，缓慢将骨水泥注入椎体内。注入骨水泥右侧约3ml、左侧约3ml。正侧位透视骨水泥于椎体骨填充网袋内分布好，无明显渗漏。手术顺利，麻醉满意，病人配合良好，术中、术后病人无双下肢麻木、疼痛，双下肢活动好。术中生命体征平稳，出血约5ml，安全返回骨科病房，予对症等处理。
手术记录1、经皮穿刺L2椎体骨填充网袋成形术麻醉方式：局部麻醉操作步骤及病理改变：患者取俯卧位，用软垫垫好胸部和盆部，腹部悬空，用3D－C型臂X光机透视定位L2双侧椎弓根，记号笔标记。常规消毒皮肤，铺无菌巾单。先用3D－C型臂X光机透视定位L2双侧椎弓根，于椎弓根体表投影“10”点及“2”点处，用1.0％利多卡因逐层麻醉至骨膜，做小切口，约0.5cm。插入穿刺针，反复正位透视，调整针尖位置，使针尖位于“2”点（右侧椎弓根）、“10”点（左侧椎弓根）处；针尖内倾约10°，侧位透视，调整穿刺针头尾角，缓慢推进穿刺针。侧位透视针尖位于椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。继续推进穿刺针，进入椎体中后1/3处，拔出针芯。插入导丝，沿导丝置入工作套管，用精细钻于椎体内扩孔，术中探查见椎体骨质破坏严重。从工作套管内置入椎体扩张矫形器，逐渐缓慢撑开椎体，透视椎体高度较前有所恢复。连接骨填充网袋及骨水泥螺旋推进器。待骨水泥固化待骨水泥固化至“拉丝期”，通过螺旋推进器，在透视严密监视下，缓慢将骨水泥注入椎体内。注入骨水泥右侧约3ml、左侧约3ml。正侧位透视骨水泥于椎体骨填充网袋内分布好，无明显渗漏。手术顺利，麻醉满意，病人配合良好，术中、术后病人无双下肢麻木、疼痛，双下肢活动好。术中生命体征平稳，出血约5ml，安全返回骨科病房，予镇痛、抗骨质疏松等处理。
治疗后
骨折是高龄骨质疏松症患者中最严重的并发症，临床最常见的是椎体压缩性骨折。然而部分老年病人因为外伤等因素导致骨质疏松性爆裂性骨折，其被认为是经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术的相对禁忌证。临床上大部分骨质疏松性椎体爆裂性骨折的患者存在高龄、骨质疏松程度重及合并基础疾病多(如糖尿病、高血压病、冠心病)等情况。使用传统的开放手术治疗风险极高，而保守治疗主要采取卧床休息、止痛、抗骨质疏松、康复治疗等方法，患者的生活质量急剧下降、并发症发生率高，死亡率明显上升。经皮穿刺骨填充网袋成形术是在椎体成形术及椎体后凸成形术中新起的一种技术，术中应用骨扩张支架在骨折的椎体中切割骨质形成一个空腔，在骨扩张支架拔出后，将骨填充网袋置入空腔内，在水泥注入过程中网袋被膨胀，骨水泥逐渐渗到腔的边缘，连续的骨水泥注入使网格容器产生的压力可使周围骨组织、骨折椎体高度逐渐恢复。同时骨填充网袋的包裹作用抬升椎体并防止骨水泥外溢使少量骨水泥通过网眼渗入到骨小梁间隙形成微观连接，达到加固椎体的目的，具有防渗漏，恢复椎体高度的作用。本例患者虽然后壁破裂，而采用经皮穿刺骨填充网袋成形术，骨水泥分布可，且无明显渗漏，术后病人症状缓解明显。除骨填充网袋本身结构具有独特优势外，术中规范操作、严格把握骨水泥注入时机及注入剂量也是防止术中骨水泥渗漏，提高手术效果的的重要因素。一般选择骨水泥拉丝期开始注入骨水泥，过稀则流动性大，并易发渗漏，过稠则不利于骨水泥注射，最好使用遥控注射推进装置行骨水泥注入，这样能更加有效地控制注入压力及评估注入骨水泥的量，为使进入椎体内的骨水泥与骨组织得到嵌合，每旋转螺旋推杆器一圈后稍作停顿，尽管目前研究认为骨水泥注入量与疼痛缓解程度无相关性，但骨水泥注入量少，术后椎体高度恢复差，骨水泥注入量多其渗漏风险又相对增加，因此术中需要严格把握注入的骨水泥的量。从本例效果看使用骨填充网袋治疗骨质疏松性脊柱爆裂性骨折能够有效的缓解疼痛、尤其能明显抑制骨水泥渗漏，降低手术风险。当然其长期结果，仍需要进一步长期观察。
周年
重庆医院住院医师毕业于重庆医科大学，年获教育部博士研究生国家奖学金，年获重庆市优秀毕业研究生。主要进行骨与关节退变疾病发病机制及组织工程相关的基础与临床研究。参与包括“”在内的多项国家级、省部级课题的申请并获得资助。目前以第一作者身份发表论文5篇（其中SCI3篇，总影响因子11.5）。主要从事骨质疏松症、骨质疏松性骨折、脊柱退变性疾病的诊治。
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