海军医院
全膝关节置换术(TotalKneeArthroplasty，TKA)后存在的一大风险是静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism，VTE)，包括肺动脉栓塞(PulmonaryEmbolus,PE)。在TKA术后单独使用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞症(VTE)的策略尚存争议。美国胸科医师学会倾向于使用低分子肝素(LMWH)，而美国骨科医师协会认为没有足够的证据支持该建议。研究发现接受阿司匹林治疗的髋部骨折患者的VTE事件显著减少，但在髋关节或膝关节置换的患者中未得到相同结论。拟定随机临床试验来比较不同的预防策略是非常困难的，因为VTE的发生率较低。阿司匹林给药简单、安全，不需要监测。虽然大多数骨科医生认为低分子量肝素最有效，但阿司匹林最容易使用，出血或伤口并发症的风险最低。当然，阿司匹林也便宜得多。本研究的目的是确定阿司匹林作为单一药物在降低TKA术后发生VTE或出血事件的风险方面是否不如其他抗凝药物。
方法
这是一项回顾性队列研究，流程图见图1。纳入名于年4月1日至年10月31日期间接受TKA的患者。其中(1.6%)例不使用阿司匹林或抗凝剂；(30.9%)例仅使用阿司匹林；(54.5%)例仅使用抗凝药物(如低分子肝素、华法林和Xa抑制剂)；(13.0%)例同时使用阿司匹林和抗凝治疗。大多数患者也使用间歇性气动加压装置。主要结局指标为术后90天内首次发生的PE、VTE或死亡，次要结局指标为术后90天内发生的出血。图1 数据分析的流程图
结果
数据库中有例TKA病例，其中例符合纳入标准(图1)。手术由名外科医生在29家医院进行。研究人群的特征详见表1。从药物的应用趋势来看，单独使用阿司匹林的患者呈增加趋势，见图2。表1 研究人群的特征(N=)图2各类药物的应用趋势结果显示，例患者中发生VTE的有(1.38%)例，出血(1.10%)例；未接受预防性药物的例中有32(4.79%)例发生VTE，10(1.50%)例发生出血；仅使用阿司匹林的有(1.16%)例发生VTE，(0.90%)例发生出血；仅使用抗凝药物的有(1.42%)例发生VTE，(1.14%)例发生出血；同时使用阿司匹林和抗凝治疗的有71(1.31%)例发生VTE，73(1.35%)例发生出血（表2，3）。与其他抗凝药物相比，仅使用阿司匹林对VTE的预后无不良影响、对并发症出血也无不良影响。表2静脉血栓栓塞预防性治疗组间未调整结果表3主要结局（静脉血栓栓塞/死亡）和次要结局（出血事件）的比值比结论
在接受TKA的患者中，预防性使用阿司匹林对术后VTE的发生率和死亡率方面的影响并不亚于其他抗凝药物。
骨麻征途的点评
静脉血栓栓塞(VTE)是全膝关节置换术(TKA)后公认的风险。虽然几乎所有骨科医生都同意药物预防，但对于最佳药物方案仍存在重大分歧。在过去十年中，TKA后使用阿司匹林预防VTE越来越多；然而，由于支持这种方法的研究存在局限性且质量较低，其安全性和有效性仍不确切。两项荟萃分析发现预防性使用阿司匹林的总体VTE发生率较低，但各研究间给药方案不同。Cafri等人发现，阿司匹林与依诺肝素、磺达肝素或华法林相比，在有效性或安全性方面没有差异。这一期的JAMASurgery进一步支持阿司匹林的使用，并提供了一些指导说明。但是，本研究为回顾性队列研究，受到选择偏差和残余混杂的潜在限制：没有所选择的预防性药物的标准；研究人群特征(如体重指数、性别、种族、出血障碍或VTE病史)和组间治疗方案(如手术入路、麻醉类型、氨甲环酸或间歇性气动加压装置的使用)存在显著差异。因此仅仅基于这项研究，将其结论推广到所有患者是不恰当的。年发表的《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》中，推荐按照患者是否应用氨甲环酸，术后6h以后根据患者引流量的变化来应用抗凝血药。但是对于应该使用哪种药物、多少剂量，并没有给出明确的推荐。究其原因，可能还是因为缺乏高质量的临床研究的证据支持。（摘译：李文迁；点评：袁红斌）
原始文献：HoodBrandonR,CowenMarkE,ZhengHuiyongTetal.AssociationofAspirinWithPreventionofVenousThromboembolisminPatientsAfterTotalKneeArthroplastyComparedWithOtherAnticoagulants:ANoninferiorityAnalysis.[J].JAMASurg,,:65-72.
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