专题国家卫生计生委脑防委动脉途径急诊

□报告者：首都医院神经外科吉训明

随着人口老龄化进程的加速，急性缺血性卒中已经成为我国居民的第一死因，但静脉溶栓的时间窗短，血管再通率较低，治疗效果欠佳。随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提高了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。

适应证与禁忌证

目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所组织型纤溶酶厚激活剂静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。

急诊全脑血管造影

急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价，包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、侧支循环情况等，是影响血管再通率及预后的重要因素。推荐采用Qureshi分级量表及TICI灌注分级评价标准进行评估。

血管内治疗

动脉溶栓对于发病6h内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以进行动脉溶栓（Ⅱ类，证据水平B）；对于发病24h内后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以进行动脉溶栓（Ⅲ类，证据水平C）。药物建议：推荐使用尿激酶1万～3万U/min，总剂量不超过万U；重组组织型纤溶酶原激活剂1mg/min，总剂量不超过40mg，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持。

动静脉联合溶栓对于大动脉闭塞、静脉溶栓无效以及静脉溶栓禁忌的患者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实（Ⅱb类，证据水平B）。

机械取栓推荐微导管超选造影证实血栓长度＞8mm、后循环病变、心原性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞的患者，建议优先机械取栓（Ⅰ类，证据水平C）。支架取栓系统（如Solitaire和Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ类，证据水平A）。除Solitaire、Penumbra和Trevo之外的机械取栓系统的作用尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。

急诊血管成形术急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。