哈尔滨医院
博士研究生，主任医师，教授，硕士研究生导师..
下肢静脉曲张是指发生于静脉的一种退行性疾病，表现为静脉发生结节样扩张性改变，临床上极为常见，全球约有25％的女性和15％的男性患有此类疾病，发病常与遗传因素有关，并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。浅静脉内压力升高，静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。
病因及病理变化
下肢静脉曲张的病因有多方面，具体可以分为2大类：下肢静脉返流和下肢静脉压力增高，并且临床表现、病情和程度各不相同。静脉曲张的病理变化是由于血液缓慢淤滞，静脉压力增加，静脉壁中层肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，随病情进展肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，被结缔组织替代，有的静脉壁扩张变薄，有的静脉壁因为结缔组织增生而变厚，形成不均匀的表浅皮下团块。长期病变瓣膜萎缩、硬化，丧失功能。静脉血返流与淤积引起下肢静脉高压，血液含氧量减少，毛细血管壁的通透性增加，多方面因素引起液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出淤积，局部组织因为营养障碍，造成纤维增生和色素沉着，并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。
临床表现
单纯下肢浅静脉曲张，一般指病变范围仅限于下肢浅静脉者，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，大隐静脉比较常见。病因多为持久站立等引成隐股静脉瓣功能不全而发病。主要临床表现临床表现为慢性静脉疾病的症状，如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢肿胀、沉重、易疲劳、皮肤瘙痒等，体格检查可见皮下毛细血管扩张症、曲张静脉或静脉团、环状静脉扩张、皮肤色泽改变、脂性硬皮病、溃疡等。随着超声检查技术的广泛应用，静脉反流及瓣膜功能不全也成为描述下肢静脉曲张的重要指标。
治疗方法
大隐静脉曲张目前的治疗方法主要有:①传统大隐静脉曲张高位结扎及剥脱术;②微创技术如硬化剂注射、经内镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)、透光直视旋切术(Trivex)、静脉腔内激光(EVLT)及腔内射频消融闭合术(RF)等。
射频消融术临床收益
射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国开展,效果满意，射频治疗机理为通过射频发生器和频治疗管输送功率,产生热能引起与电极接触的局部组织高热,从而使血管内皮细胞脱落伴中层和附壁胶原变性,使静脉壁变厚、管腔收缩、迅速机化并纤维化闭锁静脉。
??国外的Rasmussen临床实验纳入丹麦两个私人诊所的数据关于位患者共条患肢多中心的临床实验，所有患者平均分为四组；位通过接受静脉剥离或激光或硬化剂注射或射频消融术后的一个为期一年的研究，这个实验的主要研究重点是观察术后一年每种治疗的回流率。次要重点－－通过评价这位患者的疼痛，无法正常工作和生活的时间；损失的成本和总开销；静脉功能不全症状严重程度评分标准（VCSS）评分；阿伯丁静脉曲张症状严重情况评分（AVVSS）来对比这四种术式在治疗静脉功能不全的优劣势（表1）。
??射频消融(n=*)腔内激光消融(n=*)高位结扎剥脱术(n=*)超声引导下泡沫硬化疗法(n=*)
??1年时的疗效(无回流率)95.2％94.2％95.2％*83.7％*
??术后疼痛评分(1–10)1.21**2...60**
??恢复正常作息的时间(天)1****
??重新开始工作的时间(天)2.9**3.64.32.9**
??失去工作的间接成本(�)0
??开销合计(�)
表1
结果
一年时的无回流率射频消融与激光、静脉剥离相差无几2.在术后疼痛方面，射频消融的优势明显好于其他术式3.由于腔内射频治疗麻醉方式为局部麻醉，手术后便可自由活动；恢复正常的作息仅需要一天。重新开始工作的时间仅为2.9天。较其他术式优势明显。
??因误工等间接的损失降到最低。减少了疼痛，缩短了住院天数，尽可能少的占用医疗资源；
??自年5月开始，共有位患者在我科接受射频消融术治疗下肢静脉曲张（图1），与年随机选例行大隐静脉高位结扎剥脱术进行了平均住院日、手术时间、麻醉时间等几项临床数据对比。
图1、射频消融闭合+点式剥脱术治疗前及术后一个月
结果
射频消融术患者平均住院日为3.8日而静脉剥离术患者的平均住院日为8.7日。术前准备日并无太大差异，术后出院天数射频消融术仅为1.6日，高位结扎剥脱为5.9日（图2）。住院平均日的缩短大大的减少了患者因疾病带来的各种损失（误工、陪护、住院费用等）且较早的出院对于患者的心理更有益处，同时也减少了过多的占用医疗资源。射频消融术的平均麻醉时间1分钟（多数为局部麻醉）明显低于静脉剥离术的麻醉平均时间20分钟（多位腰部麻醉）从手术时间来看：单侧肢体射频消融术手术时间为72分钟；静脉剥离术为95分钟（图3）。由此可见射频消融闭合术治疗下肢浅静脉曲张无论在住院时间、手术时间及住院花费上都优于传统术式，且更有利于患者的早期恢复改善患者生活质量。
图2
图3
小结
近20年来，下肢静脉曲张微创治疗发展迅猛，传统手术、射频消融以及激光治疗效果相接近，但射频消融及激光治疗因其创伤小，美观，恢复快，等诸多优点已逐渐成为下肢浅静脉曲张的主要治疗手段；由于腔内激光治疗(EVLT)机理是使静脉内的血液凝固,形成血栓从而达到闭合大隐静脉的目的,其潜在的血栓再通率高,且有血栓脱落导致肺栓塞等危险。而射频治疗时温度被控制在85℃左右,避免了组织的燃烧、凝固、汽化和炭化，,并且当治疗温度和电阻持续超过射频机设定的安全范围时,机器会自动关闭,从而确保了治疗的安全;同时静脉壁胶原收缩使治疗静脉再管化的可能性降低到最低,理论上避免了上述腔内激光治疗(EVLT)再通率高的不足。当然无论何种手术都具有相应的手术风险，医生在临床工作中一定要做好术前筛查，明确适应症及禁忌症，治疗方式也应该根据患者的病情、经济能力等多方面因素选择个体化的治疗方案，以利于患者的治疗及恢复。
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