科室篇ICU重症医学科抗栓弹力袜

重症监护病房(intensivecareunit，ICU)患者由于其自身多系统病变很容易发生深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)，同时多系统病变经常会掩盖DVT的症状和体征。另外ICU患者行动或转运不便，诊断DVT的影像和有创检查(如静脉造影)受限制，导致诊断困难，DVT也成为ICU患者致死和致残的主要原因之一，必须引起重视。DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结、堵塞管腔，导致静脉血流障碍的一种常见急性病，若不及时治疗，将造成不同程度的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。有效的护理对预防DVT、减轻患者的痛苦非常重要。目前，临床上预防髋部骨折术后DVT的发生主要是药物和物理方法。弹力袜最常用于预防深静脉血栓，以外部的压力抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失，并促进静脉溃疡的愈合。

抗血栓弹力袜对预防骨折、髋关节或膝关节置换术后的ICU危重患者DVT发生有显著疗效，早期积极抗栓弹力袜治疗是救治关键。

ICU患者由于自身的特殊性很容易发生DVT，Virchow理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓形成的重要因素，至今仍被各国学者所公认。骨折、髋关节或膝关节置换术后的患者，因术后疼痛以及处于被动体位等原因，丧失了肌肉的舒缩动作，减少静脉血流的驱动力，使血流减慢，血液停滞，血液处于高凝状态；手术创伤，受损组织可释放某些物质，引起血管内膜损伤；同时术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等导致对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤、血液淤滞；术前禁食水，术中、术后失血、失液，心排出龟减少，软组织渗出增加，均可以造成血液黏稠度增加，从而引起DVT形成；此外手术麻醉、输血、人工关节骨水泥热聚合反应以及电刀的应用等也可引起DVT，因此骨折、髋关节或膝关节置换术后极易发生DVT。肢体静脉血栓形成多发于左下肢，造成左下肢多发的原因有：

(1)腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；(2)右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用，影响左髂静脉血液回流；

(3)部分人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。

由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易发生肺动脉栓塞。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生肺动脉栓塞机会要多于左下肢。观察下肢DVT一般可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端DVT(包括胭静脉、股静脉和髂静脉)。远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，Neuhof征或Homan征为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤血。临近体表的DVT如股静脉，有时可扪及静脉内的条索状血栓。累及股静脉、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀。监测下肢皮肤温度及周径可反映DVT的发生发展情况。鉴于以上情况，在ICU中要密切观察患者左下肢围度、颜色、皮肤湿度，注意有无淤斑及远端动脉波动情况，及时发现病情变化。由于DVT症状、体征各异，因此认为早期的细致观察和护理是预防DVT形成的重要环节。

抬高患肢和术后早期活动预防DVT的方法。骨折、髋关节或膝关节置换术后DVT的预防常用药物和物理方法，药物预防是应用口服抗凝药物和注射药物；物理预防包括加压弹力袜、间断气囊压迫、足底泵等机械方法，其原理是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。

抗栓弹力袜的作用原理是通过增加下肢的压力来促进下肢血液循环及淋巴回流，改善局部供氧；降低因手术引起的静脉扩张，从而减少血管内膜破损及组织静脉血栓的形成；增加血流速度，缓解血液淤滞，减轻术后引起的血液黏稠和回流受阻；增强瓣膜功能，减少血液淤滞，使血栓形成机会减少。抗血栓弹力袜是目前世界上应用最广泛的预防DVT的产品，同时也是预防DVT的一线措施。抗血栓弹力袜独特的圆周织法，使用莱卡弹力丝进行环行编织，看上去像一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都独立分开，在脚踩较小较紧，越往上越大越松；能达到临床验证有效的压力模式18mmHg(1mmHg=0．kPa)脚踝，14mmHg小腿，8mmHg膝部，10mmHg大腿中部，8mmHg大腿上部，这种压力模式确保血流速度提高并能预防静脉肿胀；膝部压力释放弹力丝在膝部放松的作用，在这个重要部位舒缓压力，确保腿弯静脉的血液流动，确保压力模式；双层三角连接边，避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动，确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。