董智慧教授
刘坚军，董智慧，符伟国.普通外科围手术期静脉血栓栓塞症防治中血管外科干预原则与策略[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.
普通外科围手术期静脉血栓栓塞症
防治中血管外科干预原则与策略
刘坚军1，董智慧2，符伟国2
中国实用外科杂志,,40(5):-
摘要静脉血栓栓塞症（VTE）是普通外科围手术期严重的并发症之一，具有发病率高、易漏诊、潜在风险高等特点。围手术期对高危人群进行有效预防措施，降低VTE的发生率，以及针对已经并发VTE病人，采取适当的治疗措施，对于促进病人术后恢复，降低相应并发症发生率，提高病人生活质量具有重要意义。
基金项目：上海市卫生计生系统优秀学科带头人培养计划（No.BR40）；上海市优秀学术带头人计划（No.19XD）
作者单位：1医院青浦分院血管外科复旦大学血管外科研究所静脉外科中心，上海；2医院血管外科复旦大学血管外科研究所，上海
通信作者：董智慧，E-mail：dong.zhihui
zs-hospital.sh.cn静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）指血液在深静脉内不正常地凝结，形成固态的血栓，引起相应静脉完全或不完全阻塞的一种回流障碍性疾病。临床表现呈多样性，多表现为下肢肿胀疼痛、感觉麻木，若发生栓子脱落致肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）也可出现胸闷胸痛，甚至死亡。普通外科病人围手术期血液高凝状态，加之术后卧床，长期制动，增加了VTE风险。目前国内外普通外科围手术期VTE的发生率报道存在较大差异，Agnelli等［1］报道VTE发生率为4.6%～6.1%。尚有文献报道在无预防措施情况下普通外科普通手术VTE的发生率高达10%～40%，大手术后VTE的发生率约为15%～30%，致死性PE发生率为0.2%～0.9%［2-4］。VTE的发生影响病人术后恢复、增加疾病复杂程度，严重者危及病人生命。因此，普通外科医生须加强围手术期VTE的防治措施。1围手术期VTE的预防有效的预防在普通外科围手术期VTE的防治环节中至关重要。目前认为，肥胖、静脉血栓既往史、吸烟史、恶性肿瘤、服用避孕药和大手术后制动是VTE发生的危险因素［5］。另外，Jaffer等［6］报道手术时间3.5h，术后VTE的发生率大幅提高。目前在外科临床上，有关VTE的风险评分量表，Caprini评分量表在国外应用最为广泛（表1），在国内也逐步推广应用［7］。普通外科医师在围手术期做好术前准备的同时，须提高外科VTE风险认识，评估VTE的危险因素，采取相应有效预防措施，确保病人围手术期安全。针对以上高危因素，大手术、术后长期卧床制动和恶性肿瘤是普通外科围手术期中最为常见的危险因素。另外，手术时间延长以及麻醉肌松药的使用可导致下肢肌肉松弛，血流明显减慢，VTE发生率风险增加。国内卢红芳等［8］报道普通外科住院病人VTE危险因素中低危病人仅占24.66%，大部分病人为中危或高危病人。对比VOICEAsia以及RAMP等［9-11］研究结果，普通外科数据与急诊、监护室以及外科手术等人群统计结果一致，普通外科病人与其他高风险科室一样面临极高VTE发生风险。
然而，目前在普通外科围手术期工作中VTE的预防仍存在较大不足。在国内，外科住院病人采取了合理预防措施者仅占9.3%［12］。如何有效预防VTE是所有普通外科医生必须掌握的基本原则。年医院围手术期处理多学科团队建议针对Caprini0～2分病人术后早期活动，无须特殊预防；Caprini3～4分中危病人建议术后第1天开始至术后14d应用低分子肝素（LMWH）0.5支/d进行抗凝治疗；Caprini≥5分高危病人建议应用低分子肝素1支/d进行抗凝治疗［13］。国外亦有相关报道认为，对于高危VTE风险病人如果没有禁忌证，围手术期使用抗凝药尤其是预防使用LMWH可明显降低VTE的发生率［14］。
年美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysician，ACCP）指南推荐，除以上药物预防外，物理预防包括围手术期下肢弹力袜和间歇充气加压装置的使用可促进下肢静脉回流，降低VTE的发生率［14-15］。同时临床上须警惕部分隐匿VTE病人，实际上，术前病人无VTE症状及体征，围手术期发生VTE甚至PE的风险性更高。普通外科医师术前在详细询问病史的同时应进行严格的体格检查，对于存在VTE高危因素病人，术前建议行静脉超声检查明确诊断。
2VTE的干预原则与策略临床上，VTE一般被分为下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和PE，血栓后综合征（postthromboticsyndrome，PTS）是DVT远期并发症。实际上，DVT、PE和PTS为同一疾病在不同发病阶段的不同表现方式，因PTS属远期并发症，不属于普通外科围手术期范畴，故本文不做赘述。VTE总的干预治疗原则是在抗凝基础上防止血栓蔓延、降低PE的发生率和病死率、恢复静脉通畅、保存瓣膜功能，降低远期PTS的发生率。普通外科围手术期内一旦形成VTE，对于血管外科医师而言，目前主要的干预策略包括抗凝、溶栓和手术治疗。具体可分为DVT和PE处理。2.1DVT的干预原则与策略DVT多好发于下肢深静脉，一般可分为周围型、中央型和混合型3个类型。股青肿和股白肿是特殊类型，须行急诊手术方能挽救肢体（后述）。按起病时间分类，急性期为发病2周以内（本文所讨论的围手术期隶属于急性期）。普通外科围手术期DVT的治疗以抗凝和介入溶栓吸拴作为经典治疗措施，其中应用导管接触性溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）和经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT）可明显改善术后下肢静脉再通率以及PTS的发生率［5］。
2.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可有效抑制血栓蔓延，加速血栓机化和管腔再通，从而降低PE发生率和病死率，减轻患肢症状。一般而言，普通外科围手术期属于高出血风险，抗凝药物的选择必须严谨，剂量偏小达不到抗凝效果，剂量偏大则会明显增加出血等并发症风险，此外术前准备、术后康复以及普通外科各手术种类均是影响抗凝药物选择的重要因素。另外，在使用过程中，应注意检测血液的凝血功能变化，根据检测结果及时调整药物剂量。目前常用的抗凝药有普通肝素、LMWH、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂。
2.1.2普通肝素普通肝素可延长活化部分凝血酶原时间，增加出血风险，剂量个体差异较大，须常规检测此指标并调整剂量。同时，应用普通肝素还存在引起肝素相关性血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）以及骨质酥松等并发症，故临床不常用，多用于血管手术术中全身肝素化。
2.1.3LMWHLMWH是目前临床一线用药，具有很强的抗凝血因子Xa作用，效果优于普通肝素，且HIT发生率低于普通肝素，不良反应少，一般无须常规检测凝血指标［16］。临床上根据体重皮下注射给药（U/kg，每12h1次），ACCP第10版指南推荐合并恶性肿瘤的VTE病人前3个月采用LMWH治疗效果优于口服抗凝药，后续无限期抗凝［17］。针对普通外科中的消化道恶性肿瘤手术，建议住院期间LMWH抗凝治疗，出院后予以口服抗凝物继续抗凝治疗。
2.1.4口服抗凝药物维生素K拮抗剂(如华法林)目前是常用的长效抗凝药物，但是个体差异比较大，安全范围窄，需严格监测凝血功能，调整剂量［国际标准化值（INR）控制在2.0～3.0之间］［18］。近年高选择性直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）使用日益广泛，并发症少，无须监测凝血功能。新型抗凝药上市后的疗效及安全性数据相继公布，是Ⅲ期临床试验的重要数据补充［19］。加之近期已纳入国家医保内容，成为临床长期抗凝的一线用药。推荐用法：前3周，每次15mg，1d2次；后续维持剂量每次20mg，1d1次。ACCP第10版指南推荐在无合并恶性肿瘤的VTE病人中，前3个月新型口服抗凝药利伐沙班片效果优于维生素K拮抗剂［17］。在国内，目前对于普通外科中非恶性肿瘤病人，建议住院期间使用LMWH联合出院华法林口服抗凝治疗；亦可直接使用新型口服抗凝药(利伐沙班片)治疗。对于恶性肿瘤病人，建议住院期间首选LMWH抗凝治疗，也可以华法林或利伐沙班抗凝治疗［5］。
2.1.5溶栓治疗理论上，仅依靠抗凝治疗不能有效快速消除血栓、降低PTS的发生率。抗凝联合溶栓治疗是DVT治疗中的经典组合。尿激酶是国内临床常用溶栓药。目前溶栓治疗的适应证为：全身状况好、出血风险低和预期生命1年。一般来讲，近期接受大手术或有活动性出血是溶栓治疗的禁忌证［5］。参照以上标准，普通外科围手术溶栓指征相对较窄。近年随着普通外科腹腔镜技术的不断发展，越来越多的普通外科疾病可通过腹腔镜手术进行治疗，其具有创伤小、恢复快等优势，部分微创且无活动性出血病人在适当条件下可进行溶栓治疗。溶栓过程中主要检测指标：血浆纤维蛋白原＜1.5g/L时减少溶栓药物剂量；＜1.0g/L停溶栓药，并根据有无出血决定进一步治疗措施［5］。
溶栓治疗目前一般分为系统性溶栓和CDT。系统性溶栓通过外周静脉全身应用溶栓药。使用简便，但出血风险较高。CDT通过将溶栓导管置入静脉血栓，溶栓药物直接作用于血栓，局部浓度高，血栓清除快，可保护深静脉瓣膜。CDT能显著提高血栓的溶解率，恢复静脉通畅，降低PTS的发生率，且溶栓药在局部病人血栓内灌注，使进入体循环的药物剂量明显减少，降低了出血并发症发生率［20］。ACCP第10版指南亦推荐CDT治疗DVT。笔者在临床实践过程中也体会到CDT确实有良好疗效，且对于急性期中央型和混合型DVT，在病人身体状况容许条件下，尽量选择CDT［17］。
2.1.6手术取栓治疗若病人全身情况比较差，或普通外科专科疾病严重，可行保守抗凝治疗下肢DVT，暂不选择手术处理。若病人全身情况较轻，且普通外科专科疾病情况控制良好，可针对以下不同情况进行手术干预治疗：病史7d内的中央型或混合型DVT，全身情况良好，可通过开放手术切开股静脉，Fogarty导管取出急性髂股静脉段血栓，迅速解除静脉梗阻。缺点是手术创伤相对比较大，且取栓过程中瓣膜损伤可能性比较大。ACCP第10版指南建议对于急性期下肢DVT不推荐行手术取栓［17］。目前，在临床上仅应用于较严重的髂股静脉血栓栓塞有肢体坏疽风险的病人，如股青肿和股白肿的急诊抢救。
2.1.7PMT是目前比较主导治疗静脉血栓的技术，主要通过采用旋转涡轮或高速流体动力学原理打碎并抽吸血栓，减少腔内血栓负荷，恢复静脉血流［21］。可根据导管分为两种，一种是利用高速流动的液体产生低压，形成真空效应的流体动力学原理，通过将生理盐水或溶栓药物直接喷入血栓部位，裂解血栓，并排出体外。另外一种通过导管头端高速旋转涡轮磨削静脉内血栓，同时高速旋转可产生负压，将血栓碎屑吸出体外。这两种导管血栓清除术均可快速清除血栓，恢复静脉通畅，临床研究证实PMT安全有效，且并发症少［22］。相对于前者，针对陈旧性血栓高速旋转涡轮导管可有效清除血栓，然而随之引起的并发症也显而易见，主要是损伤血管壁后导致的出血，因此操作上须谨慎小心。对于普通外科术后出现的急性DVT，若条件允许，建议行PMT治疗。也可作为股青肿的急诊吸拴治疗。
2.1.8下腔静脉滤器植入术下肢DVT病人最大危险是静脉内栓子脱落引起PE，导致猝死。下腔静脉滤器可有效拦截大块的脱落血栓，预防和减少致死性PE的发生，对于临床已经发生PE的病人而言，其后续栓子脱落风险较大，建议行下腔静脉滤器植入术［23］。由于滤器长期置入可引起较高的深静脉血栓复发率和下腔静脉狭窄阻塞等并发症发生率，为降低这些并发症发生率，建议首选可回收滤器，待PE发生风险明显降低后取出滤器。对于单纯抗凝治疗的DVT，不推荐行下腔静脉滤器植入，对于有抗凝禁忌病人或者正规足量抗凝情况下，仍有PE发生，则推荐滤器植入术。另外，行PMT时推荐植入下腔静脉滤器，以免术中发生PE。普通外科围手术期髂股静脉内有漂浮血栓、抗凝禁忌或PE高危因素的病人建议行下腔静脉滤器植入。
2.1.9合并髂静脉压迫综合征（iliacvein
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