下肢静脉分深浅两组,深静周围有肌肉支持,很少发生静脉曲张。而浅静位于皮下组织内(如大隐、小隐静脉),周围缺乏坚韧组织支持,容易出现曲张。国外统计下肢静脉曲张发生率占总人口10%,国内为8%～9%。对下肢静脉曲张经典的治疗有三方面,即姑息疗法、硬化疗法和手术疗法。而手术疗法主要有大隐静脉高位结扎及剥脱术、筋膜下交通静脉结扎术、单纯大隐静脉高位结扎术或分段结扎术。近年,随着微创技术发展和新的手术器械的不断问世,使下肢静脉曲张的微创化成为可能。静脉腔内激光治疗(EVLT)技术20世纪90年代在美国率先应用,年进入中国,迅速在全国各地大、医院推广应用。笔者总结年在某院进修学习时所遇28例32条肢体应用静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张疗效满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
共计28例32条肢体(4例为双下肢静脉曲张),男18例,女10例,年龄27～68岁,平均45岁,病史为2～35年,平均22年,所有病例存在下肢活动后酸胀感及下肢乏力,中重下肢静脉曲张畸形。血管多普勒超声检查提示:大隐静脉重度返流,深静脉正常。多数有下肢小腿皮肤轻度色素沉着,无下肢静脉性溃疡。
1.2 术前准备
①标记曲张静脉的走行和大隐静脉入股静脉入口位置;
②手术前1d晚上八点后禁食、禁水。
1.3 手术方法
采用连续性硬膜外麻或腰麻。平卧位,于患侧内踝上方切开皮肤,游离出大隐静脉主干后横断,远端结扎,近端插入0.″超滑导丝至大隐静脉入股静脉处,沿导丝置入5F静脉导管,使导管顶端距大隐静脉汇入股静脉入口处1.0～1.5cm;撤除导丝,沿导管插入直径μm光纤,使光纤头端与导管头端平齐,末端与激光治疗仪连接,打开激光治疗仪,设定发射功率为12W,每个脉冲持续时间为1s,间隔为1s;再次确认光纤头端位于大隐静脉内,以0.5cm/s速度均匀自近端向远端撤出导管与光纤,助手用手沿大隐静脉行程压迫并用弹力绷带加压包扎,使静脉壁收缩闭合,内踝上方切口缝合后用消毒纤块覆盖。
1.4 手术后处理
除4例双下肢同时手术延期下床活动外,其余均术后1d下床活动,口服或注射广谱抗生素3～4d。术后3d打开弹力绷带,更换切口部覆盖纱块,并改穿医用治疗型弹力袜,切口缝线10～14d拆线,定期随访。
2 结果
2.1 手术结果
本组28例32条肢体在内踝上方切口均一期愈合,其中2例2条肢体术后3d发现沿大隐静脉走向出现条索状硬块,均在2周内消失。
2.2 随访结果
随访3～5个月,收集的全部患者下肢曲张畸形静脉消失,下肢活动酸胀、乏力感消失;术后1～3个月复查血管多普勒超声,大隐静脉主干闭塞,无血流信号,无常规手术较常见的隐神经损伤造成的小腿足部皮肤感觉麻木现象。所有病人均无深静脉损伤及深静脉血栓形成,对治疗效果均满意。
3 讨论
大隐静脉曲张为临床常见病,传统手术采用大隐静脉高位结扎及分断抽剥术,广大患者意识形态中认为是“抽筋”不愿接受。最新的微创手术方法之一静脉腔内激光治疗(EVLT),由美国血管外科医师RobertMin于率先应用于临床。其优点是可在局麻下进行,手术时间和恢复时间较短,患者痛苦少,不留手术疤痕。符合21世纪外科微创化的发展趋势。
3.1 手术原理
EVLT的手术原理是通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光,导致静脉腔内血流沸腾产生蒸气气泡,蒸气气泡的容积与激光能量有直接的关系,引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤,从而诱导静脉全程血栓形成,最终导致静脉闭塞。激光μm波长在光谱中是靠近红外部分,对黑色素和血色素具有高吸收性,还具有良好的止血作用。在静脉内,激光对治疗血管可产生收缩和纤维化的永久闭塞的作用,但对血管壁的损伤作用达到最小范围。
3.2 手术适应征
它适用于大隐静脉功能不全(GSV)及其属支功能不全的患者,硬化剂注射治疗失败,或对硬化剂过敏者等。如患者合并重度GSV属支返流和扩张或深静脉功能不全,必要时应联合其他相应的手术。
3.3 禁忌症
主要有怀孕或哺乳期患者,行走功能障碍者,下肢深静脉血栓形成。动脉闭塞症及全身状况较差者。
3.4 评价
EVLT与传统手术相比具有以下几项优点:①手术创口小,降低伤口感染机会,肢体部位无手术瘢痕或瘢痕小,患者易于接受;②周围组织损伤小,出血少,皮下血肿,隐神经损伤发生率低;③术后疼痛轻,可早期活动,术后并发症机会减少;④缩短手术时间和住院时间,平均每条肢体手术耗时40～60min,平均住院3～5d。可相应降低治疗费用。本组病例短期疗效满意,长期疗效有待各地进行随机对照研究及长期随访。如果EVLT的长期效果与短期一样满意,它必将开创静脉曲张微创治疗的新天地。
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