脑出血后静脉血栓预防的药物选择

静脉血栓栓塞症（VTE）是脑出血后常见并发症，在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高。2个全球性的临床试验发现，脑出血后3个月深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的发生率分别为1.1%-3.7%和1.1%-1.8%。脑出血患者往往存在高凝状态，加之卧床、止血药物的应用，会促进VTE的发生，因此，脑出血患者若无出血风险应进行药物VTE预防。

质疑声音：

有学者认为虽然VTE具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防VTE可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑出血患者VTE的药物预防一直未达成共识。

那么对于脑出血后VTE的预防应该如何进行药物选择呢？

药物预防：

指的是通过早期使用抗凝药物改善脑出血患者血液高凝状态。

药物的选择：

目前临床研究显示，LMWH预防缺血性卒中后VTE的效果优于普通肝素，且出血并发症更少。不过，在脑出血患者中研究资料甚少，与普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为VTE预防的首选药物。

药物预防首次使用时机：

有关脑出血患者VTE预防的抗凝药使用时机尚无明确定论。影像学研究表明，18%~38%的脑出血患者血肿扩大发生于发病3h内，70%发生于24h内，极少发生于24h后。同时，在没有任何预防措施的情况下，发病后2~7d是脑出血患者发生VTE的高峰时期。因此，脑出血患者在24~48h内经CT扫描确认血肿未扩大的情况下可以开始应用LMWH预防VTE可能是安全有效的。

药物预防剂量：1大剂量低分子肝素（≥IU/d）可显著降低深静脉血栓DVT和肺栓塞PE风险，但也会增高颅内和全身性出血风险；2.小剂量低分子肝素（IU/d）不仅可预防深静脉血栓DVT和肺栓塞PE，而且不会增高出血风险。

药物预防疗程:对于脑出血患者VTE预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确临床研究资料可供参考。通常其他患者使用LMWH的抗凝预防时间为7~10天，高危患者可延长至30天左右。对于脑出血患者，则应根据患者瘫痪程度和恢复情况来进一步确定抗凝治疗方案。

《中国脑出血诊治指南()》推荐的脑出血后VTE预防意见：

(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成((I级推荐，C级证据))。如疑似患者，可进行D．二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，C级证据)。

(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)。

(3)可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(II级推荐，B级证据)。

(4)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。

本文整理于丁香园相关内容与《中国脑出血诊治指南()》