“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
·文章简述·
非肿瘤性门静脉血栓（PortalVeinThrombosis）是患者等待肝移植过程中常出现的并发症，发病率为1%~26%（PonzianiFR,etal.TransplanationRev.;28(2):92-.）。门静脉血栓可能会导致肝移植手术并发症和术后不良结局，因此曾被认为是肝移植的绝对禁忌证。最近的研究表明，门静脉血栓患者行肝移植手术也是可行和安全的（ChenH,etal.LiverTranspl.;22(3):-;TuronF,etal.CurrOpinOrganTran.;23(2):-.）。肝移植候选患者接受门静脉血栓治疗的意义是为了达到血栓再通并预防血栓进展。然而，在最佳治疗方法的选择上仍存争议。抗凝治疗和经颈静脉肝内门体分流术是肝移植候选患者治疗门静脉血栓仅有的方法（FrancozC,etal.JHepatol.;57(1):-;PettinariI,etal.AmJGastroenterol.;(2):-.）。然而，抗凝药物的选择和最佳治疗时机尚不清楚（FrancozC,etal.Gut.;54(5):-;BergereM,etal.ClinResHepatolGastroenterol.;43(4):-.）。
ClinicalTransplantation杂志于年9月正式发表了一篇题为《肝移植前，高达50%的门静脉血栓未确诊》的文章。此项研究旨在评估肝移植候选患者门静脉血栓的患病率和抗凝治疗对门静脉血栓再通的有效性，鉴别肝移植候选患者门静脉血栓的危险因素，并探讨门静脉血栓和抗凝治疗对肝移植手术方式、手术预后、患者生存率以及移植物存活率的影响。
JosephineBert医院年1月至年6月期间肝移植病房的例肝移植候选患者进行了一项单中心回顾性研究。将患者分为无门静脉血栓组（n=）和门静脉血栓组（n=40）。根据血栓严重程度（完全血栓、部分血栓）、血栓确诊时间（移植评估时、等待移植期间、移植手术中；前两者归为术前组）和术前有无接受抗凝药物，对门静脉血栓患者进一步分组。
结果显示，纳入的例肝移植候选患者中，10%伴有门静脉血栓；其中50%的门静脉血栓患者是在肝移植术中确诊的。门静脉血栓患者的1年生存率显著更低。中位随访5年后，门静脉血栓组和无门静脉血栓组之间患者的总体生存率无显著差异。抗凝治疗可提高门静脉血栓再通率和患者生存率。
·重要研究结果分析及其临床意义·
1.门静脉血栓患病率
（图源自文献）
研究共纳入了例肝移植候选患者，40例（10.3%）伴有门静脉血栓。其中，10例（25%）在肝移植评估时确诊；7例（17.5%）在等待肝移植期间确诊为新发血栓，平均确诊时间在肝移植评估后的天；23例（57.5%）在肝移植术中确诊。术前确诊组与术中确诊组之间门静脉血栓的严重程度无显著差异。
2.门静脉血栓形成的危险因素
（表源自文献）
单因素分析显示，例肝移植候选患者中，门静脉血栓与年龄（P=0.）、体重指数（P=0.）、国际标准化比值（P=0.）、血小板计数（P=0.）、既往门静脉高压症治疗史（如内镜下套扎术或脾切除术）（P0.）以及脑病史（P=0.）显著相关。
（表源自文献）
多因素分析显示，例肝移植候选患者中，体重指数（P=0.；OR=1.1；95%CI=1.-1.）、既往门静脉高压症治疗史（如内镜下套扎术或脾切除术）（P=0.；OR=3.59；95%CI=1.-7.）以及脑病史（P=0.；OR=2.86；95%CI=1.-6.）是门静脉血栓形成的独立危险因素。
移植评估时无门静脉血栓的患者中，新发门静脉血栓与肝移植评估时至肝移植手术的间隔无显著相关（P=0.）。
3.抗凝治疗对门静脉血栓的影响
（表源自文献）
17例术前确诊为门静脉血栓的肝移植候选患者中，1例因在肝移植评估前已接受长期抗凝治疗而未被纳入抗凝疗效的相关分析。最终纳入的16例患者中，7例（43.8%）在确诊门静脉血栓后接受了低分子肝素治疗，为抗凝治疗组；另外9例（56.2%）未接受低分子肝素治疗，为未抗凝治疗组。两组间的门静脉血栓部位和严重程度无显著差异。
（图源自文献）
7例接受抗凝治疗的患者中，3例达到门静脉血栓再通，1例发生出血事件。尽管抗凝治疗组与未抗凝治疗组的门静脉血栓再通率差异无统计学意义（3/7vs0/9；P=0.），但抗凝治疗可能会有利于门静脉血栓再通。
4.影像学检查
（图源自文献）
23例（57.5%）术中确诊为门静脉血栓的患者中，19例术前进行过至少1次影像学（多普勒超声、CT或MRI）检查，但均未确诊为门静脉血栓。
（图源自文献）
术前确诊为门静脉血栓的患者中，末次影像学检查至肝移植手术的中位间隔为37天。
（图源自文献）
术中确诊为门静脉血栓的患者中，末次影像学检查至肝移植手术的中位间隔为54天。
术前确诊组和术中确诊组之间的末次影像学检查至肝移植手术的中位间隔差异无统计学意义（P=0.）。
5.门静脉血栓对肝移植手术的影响
（表源自文献）
肝移植手术时，37例患者伴有门静脉血栓，另外例无门静脉血栓。此项研究采用了3种肝移植门静脉吻合方式：端端吻合术、血管搭桥术和门-腔静脉半转位术。总的来说，门静脉血栓使肝移植手术变得更为复杂。
①与无门静脉血栓组相比，门静脉血栓组的手术时间更长（P0.），冷缺血时间更长（P=0.）；两组间肝移植门静脉吻合方式（P0.）也存在显著差异，但热缺血时间无显著差异（P=0.）。
②与无门静脉血栓组相比，门静脉完全血栓组手术时间更长（P=0.），接受端端吻合术的例数更少（P0.），接受血管搭桥术的例数更多（P0.）。两组间冷和热缺血时间无显著差异。
③与无门静脉血栓组相比，术中确诊为门静脉血栓组的手术时间显著更长（P=0.）；两组间，肝移植门静脉吻合方式也存在显著差异（P0.），但冷和热缺血时间无显著差异。
6.门静脉血栓对肝移植手术并发症的影响
（表源自文献）
①与无门静脉血栓组相比，门静脉血栓组的住院时间显著更长（P=0.），但两组间的血栓再发率无显著差异（P=0.5）。
②血栓的严重程度对患者的住院时间（P=0.）及血栓再发率（P=0.）无显著影响。
③血栓的确诊时间对患者的住院时间（P=0.）及血栓再发率（P=0.）无显著影响。
7.抗凝治疗对肝移植手术及手术并发症的影响
（表源自文献）
16例术前确诊为门静脉血栓的患者中，抗凝治疗对患者的手术时间、冷和热缺血时间、肝移植门静脉吻合方式的选择、住院时间及血栓再发率无显著影响。
8.生存率
（图源自文献）
①门静脉血栓组术后30天、90天、1年和5年的患者生存率分别为89.2%、83.8%、73%和70.3%，而无门静脉血栓组的患者生存率分别为93.8%、91.5%、86.1%和77.4%。门静脉血栓组患者的1年生存率显著低于无门静脉血栓组。门静脉血栓组与无门静脉血栓组之间患者的总体生存率无显著差异。
②门静脉部分血栓组患者的1年生存率显著低于无门静脉血栓组（P=0.），门静脉完全血栓组与无门静脉血栓组的1年生存率无显著差异。血栓严重程度对患者的总体生存率无显著影响。
9.生存率的危险因素
（表源自文献）
单因素分析显示，门静脉血栓（P=0.05）、较高的终末期肝病模型（MELD）评分（P=0.）、肌酐值（P=0.）、总胆红素值（P=0.）和国际标准化值（P=0.）以及较低的血红蛋白（P=0.）是肝移植患者1年生存率更低的危险因素。
（表源自文献）
单因素分析显示，男性（P=0.）、较高的MELD评分（P=0.）、肌酐值（P=0.）、总胆红素值（P=0.）和国际标准化值（P=0.）以及较低的血小板计数（P=0.）是肝移植患者总体生存率更低的潜在危险因素。
（表源自文献）
多因素分析显示，门静脉血栓可显著降低肝移植患者的1年生存率（P=0.；OR=2.；95%CI=1.-5.）。男性是肝移植患者总体生存率降低的独立危险因素（P=0.；OR=1.；95%CI=1.-3.）。
10.移植物的存活率
门静脉血栓组术后30天、90天、1年和5年的移植物存活率分别为94.6%、94.6%、94.6%和90.8%，而无门静脉血栓组的移植物存活率分别为91.7%、91.4%、88.8%和85.1%。门静脉血栓组和无门静脉血栓组移植物的1年和总体存活率无显著差异。血栓严重程度和血栓确诊时间对移植物的1年和总体存活率均无显著影响。
11.抗凝治疗对患者生存率及移植物存活率的影响
（图源自文献）
抗凝治疗可能有利于提高患者的1年及总体生存率，但统计上无显著差异。另外，抗凝治疗对移植物的总体存活率无显著影响（P=0.）。
总结与展望
门静脉血栓对肝移植手术患者的预后有不利影响。即便在肝移植手术前进行影像学检查，仍可能无法确诊门静脉血栓。体重指数、既往门静脉高压症治疗史和脑病史是门静脉血栓形成的独立危险因素。抗凝治疗在提高门静脉血栓再通率和患者生存率方面带来的获益超过其潜在的出血风险。未来需要进行大样本多中心研究来确定更佳的门静脉血栓确诊方法以及抗凝治疗的临床应用。
作者简介
张艺严，医院消化内科，中国医科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为35，总共次引用。
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