作者：随时王文波
哈尔滨医院
摘要：
下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种危重症，近几十年来虽不断研究，但发病率仍居高不下。如不能早期诊断及治疗，下肢深静脉血栓急性期可因脱落而导致肺栓塞，危及生命，此外慢性迁延可能会产生下肢水肿等一系列血栓后综合症而影响生活质量。因此对下肢深静脉血栓的预防显得尤为重要。本文分析下肢深静脉血栓形成危险因素等，以此为依据，查阅近些年关于预防下肢深静脉血栓的研究文献，就DVT的神经肌肉电刺激预防进行简单综述。
静脉血栓栓塞（VTE）是导致死亡率增高的严重医学问题。VTE包括深静脉血栓（DVT）的形成，其为深静脉中凝固激活的产物，以及当部分或全部DVT移动到肺部时出现的肺栓塞（PE)[1]。据报道与PE相关的死亡率高达17.4%，而DVT慢性迁延可能会产生下肢水肿等一系列血栓后综合症而影响生活质量[2]。DVT的发生率非常高，普通外科患者高达30%，无预防的骨科患者高达85%[3]。关节成形术与VTE风险增加密切相关，因为手术使患者暴露于Virchow三联征的每一部分：血流停滞、血管内皮损伤和血液在手术期间的高凝性。如果没有预防，关节置换术后35d有症状的VTE发生率很高，估计基线率为4.3%[4]。仅在美国，全髋关节置换术（THA）的需求估计将从年的例增加到年的例，增加75%，全膝关节置换术（TKA）的需求估计将从例增加到例，增长%，伴随着关节手术量的不断增加，DVT的患病率也将会不断增加。根据全球骨科登记处的数据，VTE分别发生在THA和TKA患者的0.6%和1.4%。因此THA、TKA患者与其他外科手术患者相比更易发生静脉血栓栓塞[5]。
目前有两种预防DVT的选择，即药物预防与物理预防[6]。药物预防已被证明是非常有效的，它通常与物理方法结合用于高风险病例。然而，药物预防不适用于消化道溃疡等出血风险较高的情况，以及术后出血加重、中风、肝素引起的血小板减少症和骨质疏松症等情况，同时药物的使用还需要调整极端体重、妊娠和肾功能不全患者的剂量[7]。另外患者可能会因长期应用皮下注射类药物以及身体机能不适的某些情况而感到痛苦。为此，预防DVT的同时避免与药物预防相关的并发症则至关重要。研究已经证实[8]，通过应用物理预防方法可以减少静脉淤滞并且减少药物预防的相关并发症。梯度压力弹力袜（GCS）和间歇充气加压装置（IPC）是物理预防血栓最常用的方法[9]。但是IPC有时会因不正确的使用而导致腓神经麻痹或室间隔综合征，GCS有时会因错误使用如加压过紧反而变成了一条止血带，导致静脉瘀滞、皮肤破裂、溃疡和水疱等并发症。同时这两种方式都可能会让患者产生发热、收缩和发痒的感觉，导致病人对治疗的依从性很差。神经肌肉电刺激（NMES）作为一种并发症相对较少且患者依从度较高的物理预防血栓的方式常被忽略，目前已经证实NMES在预防下肢深静脉血栓形成方面具有巨大作用[10,11]。本文主要对NMES预防DVT在近几年的发展情况进行简要综述。
1神经肌肉电刺激作用机制神经肌肉电刺激（neuromuscularelectricalstimulation,NMES）是一种FDA批准的术后预防DVT的方法，它是将电刺激应用到身体的相关点上，使用放置在皮肤表面的电极施放电脉冲以直接引起肌肉收缩或通过支配肌肉群的神经间接引起肌肉收缩。小腿肌肉的活动会压迫肌肉和周围的静脉，从而升高静脉血压，迫使血液回流到心脏。此外，收缩小腿肌肉可增加下肢血流量，以满足骨骼肌运动的代谢需求，小腿肌肉泵激活引起的下肢血流量增加，可防止下肢血液淤积和停滞，从而预防DVT。研究显示NMES增加静脉平均速度、峰值静脉速度和体积流量与IPC相当或更高[16]。
2NMES预防DVT相关研究Masahiro等研究26例ICU患者。招募了由于头部损伤、脊髓损伤、中枢神经系统异常和行机械通气而无法自行移动的患者。将患者随机分配到NMES组和对照组，将四对电极片分别贴在患者双下肢的小腿后部以及大腿前内测，连接两台NMES机器，两台机器的刺激同时进行，以向小腿和股四头肌提供电力。患者每次接受30min的疗程，最终实验发现NMES组的股总静脉和腘静脉的峰值速度以及体积显著增加[17]。GriffiM等应用geko?设备对18名正常志愿者进行电刺激实验，geko?设备是一种一次性小型神经肌肉电刺激装置，其可以黏在膝盖的外/后方，通过电极对腓总神经施加刺激引起肌肉等长收缩，但不会影响受试者正常的活动能力。在研究的腓静脉、胫后静脉、腓肠肌静脉3个静脉中，通过超声等设备将其成像，观察到3组静脉的峰值速度和体积流量均显著增加[18]。
Izumi等将90例初次接受TKA的患者随机分为NMES组和对照组，NMES组在手术期间对实施手术的腿进行了腓总神经的电刺激，对照组则未进行电刺激。在手术前，术后即刻和术后第1d测量血浆D-二聚体和可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC），并在术后第一天进行下肢静脉彩超检测。结果显示，术后即刻NMES组D-二聚体和SFMC水平显著低于对照组，且术后第1dDVT的发生率也明显低于对照组，因此Izumi等认为TKA期间进行神经肌肉电刺对预防DVT有显著效果，在手术期间保持肌肉泵持续激活不仅防止了静脉瘀滞，还改变了血液的高凝状态，术中神经肌肉电刺激是一种安全且新颖的术后早期预防DVT的策略[19]。Barry等对11名进行单侧THA的患者进行实验，在THA术后第2d将两对电极片分别贴在患者双侧小腿比目鱼肌相应点上对其双下肢小腿肌肉行4h神经肌肉电刺激，将在电刺激期间小腿静脉的峰值速度、平均速度和体积流量与静息值进行比较，并评估在应用NMES之前、应用NMES之后以及NMES结束之前患者的舒适度。结果显示，在手术侧的肢体中，与静息状态相比，NMES引起的静脉峰值速度增加了99%，平均速度增加了%，体积流量增加了%，在非手术侧肢体，静脉峰值速度增加了%，平均速度增加了%，体积流量增加了%，且在应用NMES之前、之后以及结束之前患者舒适度没有明显差异。因此NMES在THA术后早期具有相当大的血流动力学作用。
Stefanous等近年提出了第四血栓形成因子存在的假说，即静脉的神经供给通过诱导周期性血管直径变化或者通过神经-体液、化学作用因子提供直接的抗血栓作用。而NMES则可能通过刺激或替代第四因素从而实现预防DVT的作用[20]。这为下一步NMES预防下肢神深静脉血栓提供了新的研究方向。在国内，侯丽丽等人将电刺激与中医穴位结合，在中医理论中，经络穴位的刺激可以平衡阴阳，辅助生气，保护体表免受外源性病原体侵害，从而促进血液循环、祛瘀、消除炎症。实验者在早晨将一对电刺激片放置在患者足三里、太冲两个穴位上刺激20分钟，下午将一对电极片放置在患者阴陵泉、三阴交两个穴位上刺激20min。最后表明用电流刺激特定的穴位不仅可以改善局部血液循环还可以提高股静脉、腘静脉等的血流速度进而防止下肢深静脉血栓的形成[21]。这些发现都可以表明NMES在改善下肢静脉血流速度、体积流量以及血液浓度方面具有非常大的作用，并且在关节矫形手术术中、术后对血栓形成的预防起到了显著的作用，可以成为预防下肢DVT的新选择。
3NMES适用人群电刺激的使用人群同GCS以及IPC类似，包括需长时间卧床或者站立者、瘫痪患者、髋膝关节置换术后患者以及其他下肢深静脉血栓高发人群等。但是与GCS、IPC等设备相比，NMES设备往往更小且方便舒适，同时因不需要包裹使用所以不会使患者产生热、痒等不适感觉，并且允许患者自由地走动而不需要断开设备。Walls等表示当NMES用于膝关节骨性关节炎患者时，患者的接受度比较高。与此同时与GCS相比，NMES很少会因错误使用而导致静脉瘀滞、皮肤破裂、溃疡和水疱等并发症[22]。由于可耐受性强，接受性高，NMES具有较高的患者依从性[23]。
4NMES不足之处目前有很多NMES研究已经显示NMES可以改善静脉血流动力学，然而各实验中电刺激的参数变化很大，从而导致使用电刺激治疗的最佳参数不能确定，电刺激片放置的位置也各不相同，大多数实验都是单独进行小腿肌肉的NMES，少有报道同时刺激大腿和小腿肌肉来完成NMES，在一份报告中作者提到单独小腿肌肉或大腿肌肉的NMES可能无法很好的将静脉汇集的血液从下肢输送到中央循环。与此同时电刺激治疗收缩松弛时间、受试者体位、血流动力学检测手段都不尽相同，各种血流动力学参数所表示的临床意义以及对DVT形成的影响也未能进一步探究。
5小结综上所述，DVT是临床中让人无法忽视的问题，急性期可造成肺静脉栓塞导致死亡，慢性DVT可能会导致血栓后综合症。所以早期发现、早期诊断、早期预防是降低其发病率的重中之重。NMES已被证实可以改善下肢静脉血流速度、体积流量以及血液浓度，在预防DVT中具有非常大的作用。目前物理方式如GCS、IPC在预防血栓方面已经运用得越来越多且取得了良好的效果，但NMES作为一种相对简便且患者依从性较高的物理方式在临床中却未得到充分应用，这可能与其没有一个规范统一的操作标准有关。因此下一步，电刺激机器型号的命名，电刺激频率、强度、波形，电刺激片放置的位置，电刺激收缩松弛的时间，受试者体位，检测手段等需要制定一个统一且最佳的标准，与此同时，制定规范的包括操作流程，适用人群及禁忌证等在内的临床指南也非常重要。总之，DVT仍需要大量的研究并且需制定一套符合我国国情的预防体系，从而充分发挥每一种预防手段的作用来降低DVT的发病率及死亡率。徐州市百维医疗设备有限公司生产的BW-69型脑循环功能障碍治疗仪，包含双通道神经肌肉电刺激，对此类病症预防提供积极的效果。招商
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