急性下肢深静脉血栓发生症状性肺栓塞的预

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是一种常见病，包括深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)，已成为住院患者第一位的可预防的致死性原因。在美国，11％的PE患者死于发病1小时内，主要原因是未能得到及时的诊断和治疗。89％的存活者中，仍有71％的患者未能得到及时诊断和治疗，最终导致30％的患者死亡。流行病学研究表明,PE有关的高病死率仅见于大面积PE,即有血流动力学不稳定等表现的患者，对无血流动力学不稳定症状的患者，死亡率是很低的。因此对DVT患者发生有症状PE的风险进行预测，对预防和及时处理PE，降低死亡率有重要的意义。本研究是通过对例DVT患者进行回顾性分析，对患者进行Wells评分，并根据是否发生有症状PE分为两组，对比性分析了DVT患者发生症状性PE的相关影响因素，报道如下：

研究对象和研究方法

　　年1月－年5月，在我院住院治疗的急性DVT（病程＜14天）患者例，男性例，女性80例，年龄12－85岁，平均（61±15）岁。年龄大于40岁者例，DVT发生于左下肢例，右下肢52例，双下肢14例，中心型5例，周围型DVT20例，混合型例。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病76例，骨科、妇科及消化道手术47例，合并恶性肿瘤者37例，卧床者36例，外伤骨折者20例（表1）。所有DVT以下肢静脉超声检查明确，对有呼吸急促、呼吸困难、胸痛、咯血、血压不稳定、血氧分压下降等症状的患者进行CTPA检查以明确症状性肺动脉栓塞的诊断。诊断标准根据ESC急性肺栓塞诊断和管理指南确定，根据患者有无症状PE分为有症状PE组和无（症状性）PE组，除一般资料及患者住院天数外，同时收集患者的ALT、AST、LDH、CHOL、TRIG、GLU等生化指标及APTT、PT－S、TT、INR及FIB等凝血指标。所有患者进行Wells评分法评分。

统计学方法

　　采用SPSS14.0统计软件进行统计学分析，对两组间的一般情况及Wells评分进行比较，再采用多因素二分类logistic回归分析，对PE发生影响因素进行筛查。计量资料以均数±标准差（X±S）描述，t检验；计数资料用χ2检验。Logistic回归分析以是否存在PE为因变量,以ALT、AST、LDH、CHOL、TRIG、GLU、及APTT、DD、PT－S、TT、INR及FIB是否增高、年龄、性别、冠心病病史、Wells评分、DVT类型为自变量,P＜0.05为差异有统计意义。

　　例急性DVT患者中出现症状性PE者26例（14.28％），大面积PE4例（15.4％），次大面积6例（23.1），非大面积12例（46.2％）[2]。其中男性15例（57.7％），女性11例（42.3％），男女差异无显著性（P＝0.55）。全组患者在住院期间无死亡发生。平均年龄（61±20岁）。血栓发生于左下肢16例，右下肢8例，双下肢8例。共累及静脉46条，其中下腔静脉3条，髂静脉7条，股静脉15条，腘静脉14条，胫前、后静脉及腓静脉5条，肌间静脉5条。无（症状性）PE组（包括无肺栓塞及无症状性肺栓塞，下同）DVT患者例，男性87例，女性69例，发生在左下肢例，右下肢44例，双下肢12例。累及静脉条，其中累及髂静脉42条，股静脉97条，腘静脉条，胫前、后及腓静脉9条，肌间静脉36条。全部例患者中，受累静脉总计条，其中近端静脉（下腔静脉、髂静脉、股静脉及腘静脉）条（78.8％），远端静脉（腘静脉以远）75条（21.1％）。 　　例DVT患者出现症状性PE26例,发生率为（14.3％）；患者分为症状性PE组和无（症状性）PE组，两组间在wells评分、血栓部位、住院天数以及外伤骨折为致病原因方面差异有统计学意义（p＜0.05），其中血栓部位之间差异有显著性(p＜0.01)，（表2）而入院时GLU、TRIG、CHOL、AST、ALT、APTT、PT、FIB、INR等之间差异无统计学意义(p＞0.05)。（表3）Logistic回归分析显示：wells评分增加、近端部位的血栓、外伤骨折是发生症状性PE的独立危险因素，症状性PE增加患者的平均住院日。

表1两组患者一般资料比较

表2.两组患者住院天数及Wells评分比较

表3.两组患者生化指标比较

　　DVT是临床中较为常见的疾病，文献报道DVT患者并发PE发生率差异较大，大约在30％～71％之间，PE的死亡率在30％左右。 　　多数PE是无症状的，不会引起严重的临床后果，PE的高死亡率来自于大面积肺栓塞，即有血流动力学不稳定表现的患者。PE起病急骤，文献报道约11％的PE患者死于发病1小时内，且大部分无临床先兆，给救治工作造成极大困难。[4]。所以对DVT患者发生有症状PE的风险进行预测，早期预防，及时处理，可以有效的降低PE死亡率。VTE的相关危险因素分为遗传因素和获得性因素，遗传性因素包括抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、FVleiden突变等，获得性因素包括抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、炎症和感染、妊娠、手术、外伤、肿瘤、口服避孕药、激素替代疗法等[5]。本研究主要从临床常见的危险因素入手，对比得出外伤骨折为PE的高危风险因素，对于骨折合并DVT的患者要积极预防，提高警惕，如有症状性PE的发生要尽早治疗，以防止致死性肺栓塞的发生，而在本研究中年龄、性别、冠心病、手术、肿瘤等虽然对发生PE的影响不大，但是仍不能完全排除，还应继续扩大样本量，延长观察时间，结合多中心的数据进行统计分析。 　　深静脉血栓脱落造成肺栓塞，有报道指出80％－90％的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓。我们的早期研究表明，45％的深静脉血栓患者会发生肺栓塞，而发生广泛性致死性肺栓塞的比例仅为4％。 　　目前国内外广泛应用的PE评分量表主要有Wells评分和修正的Geneva评分[7]，欧洲心脏病学会在年的指南中推荐将这两个评分表作为PE的风险评估量表并于年进一步更新，这些量表对患者的危险因素、临床表现、实验室相关检查、影像检查等项目评分，并根据评分结果将肺栓塞的可能性分为高度、中度和低度，尽管在使用中有一定的争议，但是他们还是得到了多数学者的认可。Wells评分量表是Wells等在年基于一项前瞻性大样本的队列研究后提出的一个评分量表，结合D二聚体检测，可以有效的预测患者发生PE的风险，并在近20年的临床应用中得到了各国学者的验证与认同[8]。Geneva评分是21世纪初继Wells评分后另一项预测急性肺栓塞的方法,相对于Wells评分，其内容更加客观,避免了由于主观认识所导致的误差。但由于动脉血气和心率两项评定缺乏稳定性，年又提出了改良的Geneva评分（表7）。但近些年在大量的临床应用中，各国学者对这两个评分量表进行了比较，评价不一。DiMarca及国内叶艳萍，郭晓娟等[9－11]通过对比研究，认为Wells评分对肺栓塞的诊断预测价值最高，在中国人群中更加适用，所以本研究亦使用wells评分对PE风险进行评估。 　　本研究中DVT患者并发症状性PE的发生率为14.3％，Wells评分为（4.9±1.6），与无（症状性）PE组（3.4±1.4）均属于PE发生的中度可能，可能是因为并未完全排除PE患者，而是无PE及无症状性PE的总和；但二者间差异有统计学意义，说明Wells评分增高，症状性PE发生率高；Wells评分不仅是PE的预测因素，也是症状性PE的预测因素。

　　临床上DVT患者有发生致死性肺栓塞的风险，应对其进行预测评估。Wells评分增加、近端部位的血栓、外伤骨折是DVT患者发生症状性PE的独立危险因素，应尽早预防、及时处理，防止致死性PE；而症状性PE增加患者的平均住院日。

（参考文献略）

作者：牛鹿原张欢张福先

作者单位：首都医科大医院

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