美国胸科医师学会近期更新了静脉血栓栓塞（VTE）疾病的抗血栓治疗指南，这是对年指南的更新，该指南的制定与不断更新已超过30年。现将指南的具体内容总结如下：长期（前3个月）和延期（没有计划的停止日期）抗凝剂的选择1.对于有近端DVT或肺栓塞（PE）的患者，我们建议长期（3个月）抗凝剂治疗，不建议不治疗（1B级）。对于有腿部DVT或PE而没有癌症的患者，如果没有接受过达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、或依度沙班治疗，我们建议VKA治疗，不建议低分子量肝素（LMWH）（2C级）。2.对于有腿部DVT或PE而没有癌症的患者，如果接受长期（前3个月）抗凝治疗，我们建议达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、或依度沙班治疗，不建议维生素K拮抗剂（VKA）治疗（均为2B级）。备注：初始肠外抗凝治疗在达比加群和依度沙班给药之前进行，不在利伐沙班和阿哌沙班给药之前进行，并且与VKA治疗重叠。参见影响治疗选择的因素的正文。3.对于有腿部DVT或PE且有癌症（“癌症相关血栓形成”）的患者，如果接受长期（前3个月）抗凝治疗，我们建议LMWH，不建议VKA治疗（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）、或依度沙班（2C级）。备注：初始肠外抗凝治疗在达比加群和依度沙班给药之前进行，不在利伐沙班和阿哌沙班给药之前进行，并且与VKA治疗重叠。参见影响治疗选择的因素的正文。4.对于有腿部DVT或PE的患者，如果接受延期治疗，我们建议没有必要在前3个月治疗之后改变选择抗凝剂治疗（2C级）。备注：如果患者的环境或偏好在长期和延期治疗阶段发生变化，改变选择抗凝剂治疗可能是适当的。抗凝治疗持续时间5.对于由于手术引起的近端DVT或PE的患者，我们建议接受抗凝治疗3个月，不建议（i）短期治疗（1B级）、（ii）更长期的治疗（例如，6、12、或24个月）（1B级）、或（iii）延期治疗（没有计划的停止日期）（1B级）。6.对于由于非手术短暂风险因素引起的腿部近端DVT或PE的患者，我们建议抗凝治疗3个月，不建议（i）短期治疗（1B级）、（ii）更长期的治疗（例如，6、12、或24个月）（1B级）。如果有低或中度出血风险，我们建议抗凝治疗3个月，不建议延期治疗（2B级），和如果有高出血风险，我们建议治疗3个月，不建议延期治疗（1B级）。备注：对于接受延期抗凝治疗的患者，治疗的持续使用应在周期性间隔（例如每年）进行重新评价。7.对于由于手术或非手术短暂风险因素引起的腿部孤立远端DVT的患者，我们建议抗凝治疗3个月，不建议短期（2C级）、我们建议抗凝治疗3个月，不建议长期（例如，6、12、或24个月）（1B级）、我们建议抗凝治疗3个月，不建议延期（没有计划的停止日期）（1B级）。备注：有关孤立远端DVT患者的治疗持续时间，指的是已经作出决定接受抗凝治疗的患者；然而，预计不是对所有有孤立远端DVT诊断的患者都开具抗凝剂。8.对于有无缘由腿部DVT（孤立远端或近端）或PE的患者，我们建议抗凝治疗至少3个月，不建议短期（1B级）、我们建议抗凝治疗3个月，不建议长期（例如，6、12、或24个月）（1B级）。备注：治疗3个月后，应对有腿部无缘由DVT或PE的患者有关延期治疗的风险-受益比率进行评价。有关孤立远端DVT患者的治疗持续时间，指的是已经作出决定接受抗凝治疗的患者；然而，预计不是对所有有孤立远端DVT诊断的患者都开具抗凝剂。9.对于首发VTE，即腿部无缘由的近端DVT或PE的患者，如果患者有（i）低或中度出血风险（见正文），我们建议延期抗凝治疗（没有计划的停止日期），不建议3个月治疗（2B级）、和（ii）高出血风险（见正文），我们建议抗凝治疗3个月，不建议延期治疗（没有计划的停止日期）（1B级）。备注：停止抗凝治疗一个月之后测定的患者性激素和D-二聚体水平可能影响是否停止或延期抗凝治疗的决定（参见正文）。对于接受延期抗凝治疗的所有患者，治疗的持续使用应在周期性间隔（例如每年）进行重新评价。10.对于第二次无缘由VTE发作的患者，如果患者有（i）低出血风险（见正文），我们建议延期抗凝治疗（没有计划的停止日期），不建议3个月治疗（1B级）；（ii）中度出血风险（见正文），我们建议延期抗凝治疗，不建议3个月治疗（2B级）；或者（iii）高出血风险（见正文），我们建议3个月抗凝治疗，不建议延期治疗（没有计划的停止日期）（2B级）。备注：对于接受延期抗凝治疗的所有患者，治疗的持续使用应在周期性间隔（例如每年）进行重新评价。11.对于有腿部DVT或PE和活跃的癌症（“癌症相关的血栓形成”）的患者，如果（i）没有高出血风险，我们建议延期抗凝治疗（没有计划的停止日期），不建议3个月治疗（1B级）、或（ii）有高出血风险，我们建议延期抗凝治疗（没有计划的停止日期），不建议3个月治疗（2B级）。备注：对于接受延期抗凝治疗的所有患者，治疗的持续使用应在周期性间隔（例如每年）进行重新评价。阿司匹林用于VTE延期治疗12.对于有无缘由近端DVT或PE的患者，如果患者停止抗凝治疗，且没有关于阿司匹林的禁忌证，我们建议使用阿司匹林，不建议不使用阿司匹林来预防VTE（2B级）。备注：因为预期阿司匹林用于预防复发VTE的有效性比抗凝剂低很多，因此，对于愿意接受抗凝延期治疗的患者，我们不考虑将阿司匹林用作抗凝剂的合理的替代方法。然而，如果一例患者已经决定停止抗凝治疗，预防复发的VTE是阿司匹林的益处之一，这需要在阿司匹林的出血风险与不方便之间进行平衡。当患者停止抗凝治疗时，还应该对阿司匹林的使用重新评价，因为可能当抗凝剂治疗启动时，阿司匹林的使用已经停止了。是否和如何进行孤立远端DVT的抗凝治疗13.对于有腿部急性孤立远端DVT的患者，如果（i）没有严重症状或延期的风险因素（见正文），我们建议对深静脉进行2周的系列成像检查，不建议抗凝治疗（2C级），或者（ii）有严重症状或者延期的风险因素（见正文），我们建议抗凝治疗，不建议对深静脉的系列成像检查（2C级）。备注：有高出血风险的患者更有可能受益于系列成像检查。对于更加重视避免重复成像检查的不方便、不太重视治疗的不方便、不太重视出血可能性的患者，有可能选择初始抗凝治疗，而不选择系列成像检查。14.对于有腿部急性孤立远端DVT的患者，如果患者接受抗凝治疗，我们建议使用与有急性近端DVT的患者使用的相同的抗凝剂（1B级）。15.对于有腿部急性孤立远端DVT的患者，如果患者接受系列成像检查，（i）如果血栓不延伸，我们不建议抗凝治疗（1B级）、（ii）如果血栓延伸，但是仍局限于远端静脉，我们建议抗凝治疗（2C级）、和（iii）如果血栓延伸到近端静脉，我们建议抗凝治疗（1B级）。腿部急性DVT的导管直接溶栓治疗16.对于有腿部急性近端DVT的患者，我们建议单独的抗凝治疗，不建议CDT（2C级）。备注：最有可能受益于CDT的患者（见正文）、高度重视预防血栓后综合征（PTS）、不太重视初始的复杂性、成本、和有关CDT的出血风险的患者，有可能选择CDT，而不选择单独的抗凝治疗。除外抗凝治疗急性DVT或PE，下腔静脉滤器的作用17.对于有急性DVT或PE的患者，如果接受抗凝治疗，我们建议不使用下腔静脉（IVC）滤器（1B级）。医用压力袜预防PTS18.对于有腿部急性DVT的患者，我们建议定期使用医用压力袜预防PTS（2B级）。备注：本建议重点在于预防PTS的慢性并发症，而不是症状的治疗。对于有急性或慢性症状的患者，一项分级加压的医用压力袜的试验往往是合理的。是否对亚段PE抗凝治疗19.对于有亚段PE的（不涉及更多的近端肺动脉），没有腿部近端DVT的患者，如果（i）有低风险的复发VTE（见正文），我们建议临床监测，不建议抗凝治疗（2C级），或者（ii）有高风险的复发VTE（见正文），我们建议抗凝治疗，不建议临床监测（2C级）。备注：应进行双腿的深静脉超声波（US）成像检查，以排除近端DVT。临床监测可以辅以双腿近端深静脉的系列超声成像检查，以检测进展中的DVT（见正文）。如果有良好的心肺储备或者出血的高风险，患者和医更有可能选择临床监测，不选择抗凝治疗。院外治疗急性PE20.对于有低风险PE，家庭情况充足的患者，我们建议在家治疗或者比标准出院日期提前出院（例如，治疗的前5天之后）（2B级）。PE的全身溶栓治疗21.对于伴有低血压（例如，收缩压90mmHg）的急性PE的患者，如果没有高出血风险，我们建议系统性的全身溶栓治疗，不建议不进行治疗（2B级）。22.对于不伴有低血压的大多数急性PE的患者，我们不建议系统性的全身溶栓治疗（1B级）。23.对于有急性PE的选定的患者，如果在启动抗凝治疗之后恶化，但是尚未出现低血压，且有较低的出血风险，我们建议全身溶栓治疗，不建议不进行这样的治疗（2C级）。备注：对于有PE没有低血压的患者，如果有显著心肺功能损害的严重症状，应密切监测其恶化。低血压的出现表明已经有需要进行溶栓治疗的指示。如果有心肺功能恶化（例如，症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏生物标志物），没有进展到低血压，也有可能改变风险-受益评估，支持初始接受单独抗凝治疗的患者的溶栓治疗。
基于导管的血栓切除术用于PE的初始治疗24.对于有急性PE，接受溶栓剂治疗的患者，我们建议使用外周静脉进行全身溶栓治疗，不建议CDT（2C级）。备注：对于接受全身溶栓治疗有较高出血风险的患者，如果患者有机会获得进行CDT所需要的专业知识和资源，有可能选择CDT，而不选择全身溶栓治疗。25.对于伴有低血压的急性PE的患者，如果（i）有较高的出血风险、（ii）全身溶栓治疗失败、或者（iii）卒中，如果有可能在全身溶栓治疗起效之前会导致死亡（例如，在几个小时之内），如果适当的专业知识和资源可用，我们建议导管辅助的血栓切除术，不建议不进行这样的干预（2C级）。备注：导管辅助的血栓切除术是指机械干预，有或无导管直接溶栓。肺动脉内膜血栓切除术用于治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压26.对于有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的选定的患者，如果是由有经验的动脉内膜血栓切除术的团队确定，我们建议肺动脉内膜血栓切除术，不建议不进行这样的治疗（2C级）。备注：有CTEPH的患者应由治疗肺动脉高压的专业的团队来评估。肺动脉内膜血栓切除术往往能够挽救生命，改变生命。对于有CTEPH的患者，如果不是候选进行肺动脉内膜切除术的患者，有可能受益于其他旨在降低肺动脉压的机械和药理学干预措施。
上肢DVT患者的溶栓治疗27.对于有急性上肢DVT（UEDVT）的患者，如果涉及腋静脉或者更多的近端静脉，我们建议单独的抗凝治疗，不建议溶栓治疗（2C级）。备注：患者如果（i）最有可能受益于溶栓治疗（见正文）；（ii）有可能获得CDT；（iii）高度重视预防PTS；和（iv）不太重视初始复杂性、成本、溶栓治疗的出血风险，有可能选择溶栓治疗，而不选择单独的抗凝治疗。28.对于有UEDVT，接受溶栓治疗的患者，我们建议进行的抗凝治疗的强度和持续时间与有UEDVT，没有接受溶栓治疗的患者相同（1B级）。
有关抗凝治疗的复发VTE的管理29.对于有关VKA治疗（在治疗范围）、或者有关利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班（认为是相容的）有复发VTE的患者，我们建议改用LMWH治疗，至少是暂时的（2C级）。备注：以治疗剂量进行抗凝治疗时出现复发VTE是不寻常的，应提示进行以下评估：（1）重新评价是否是真正的复发的VTE；（2）评价使用抗凝治疗的依从性；和（3）考虑是否有潜在的恶性肿瘤。暂时的改用LMWH治疗，通常持续至少1个月。30.对于有关长期LMWH治疗的复发VTE的患者（认为是相容的），我们建议增加LMWH的剂量，范围从四分之一到三分之一（2C级）。备注：以治疗剂量进行抗凝治疗时出现复发VTE是不寻常的，应提示进行以下评估：（1）重新评价是否是真正的复发的VTE；（2）评价使用抗凝治疗的依从性；和（3）考虑是否有潜在的恶性肿瘤。推荐进一步阅读：1.AntithromboticTherapyforVTEDisease:CHESTGuidelineandExpertPanelReport.ChestFeb;(2):-52.2.UpdateofAntithromboticGuidelines:MedicalProfessionalismandtheFunnelofKnowledge.ChestFeb;(2):-4.
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