黄岚
静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），每年发病率2‰~3‰，病死率约10%，且1/4的患者出现血栓后综合征，是一项重大的公共卫生问题，给社会和家庭带来沉重的经济和医疗负担。目前，抗凝剂如维生素K拮抗剂（VKAs）及新型口服抗凝药（NOACs）是VTE急性期的治疗基石。而且VTE临床易再发，尤其是特发性或具有持久性促血栓形成的因素下。研究表明，延续抗凝可使VTE的再发风险显著降低超过80%。因此，抗凝治疗也用于VTE的二级预防。
抗凝时限决策中面临的问题随着抗凝时间的延长，再发风险降低，但潜在出血风险却不容小觑，甚至发生严重或致命性出血。临床医生对VTE的抗凝时限做出决策时，需权衡VTE患者再发事件和出血风险。一旦出血风险高于再发风险，必须终止抗凝。核心的问题是VTE的最佳抗凝时限到底多长？已有多项试验通过比较不同的抗凝持续时间效益及风险，但未得出一致明确的答案。了解VTE再发风险的概况，对VTE患者进行危险分层、仔细权衡血栓和出血风险，以及根据临床证据个体化选择抗凝类型和时限，对优化临床结局至关重要。
抗凝时限推荐首发VTE的优化抗凝时间并不明确。6个月的VKA治疗较6周显著降低VTE再发。随机试验比较了首发近端DVT或PE患者服用VKA抗凝3个月和6个月，以及腓深静脉DVT患者抗凝6周和12周后，发现短时期内的再发率类似，且出血差异无统计学意义。基于各种试验及队列研究，美国胸科内科医师协会（ACCP）指南推荐：特发性VTE患者至少抗凝3个月；在患者知情同意且出血风险小的条件下，特发的首发近端DVT或PE患者可以长期抗凝。VTE的传统抗凝是肝素或低分子肝素（LMWH）桥接口服VKA，近年来NOACs也是有效的选择。
小结及未来展望多项临床试验通过对首发VTE患者予以不同时限抗凝后发现，无论时间长短，终止抗凝后再发风险又会再次升高。针对首发VTE患者，所有患者应该抗凝3~6个月，但是否持续抗凝及时间需要个体化量制，两个时期尤其关键：（1）急性期短期抗凝；（2）延续治疗期预防再发VTE。我们建议VTE再发低危患者或出血风险高的患者仅限于急性期短期抗凝，当持久性促栓因素或特发性VTE情况下，再发VTE风险高，推荐延续抗凝，但需定期评估效益-风险。低剂量阿司匹林可能成为VTE再发低危患者或出血高危患者的选择。
临床决策时，评估VTE再发风险必须权衡出血风险，再决定抗凝类型及时限。出血危险因素包括高龄、高强度抗凝、既往发生出血、肾功能或肝功能不全、同时服用影响凝血的药物。未来需要进一步大规模、多中心、随机试验证据，同时研究血栓和出血风险，有助于为临床决定VTE患者抗凝持续时间及效力提供理论依据。
医院李佳蓓黄岚
中华医学信息导报欢迎专业白癜风医院北京治疗白癜风费用要多少
转载请注明地址:http://www.bfmcc.com/zcmbzz/16739259.html
