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慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续性的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
本病归属于中医学“久咳”“肺胀”“喘证”范畴。
考点一西医病因、发病机制(一)吸烟烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多， 通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。
8．其他治疗哮喘药物
(1)抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。
()其他口服抗变态反应药物：应用于轻至中度哮喘的治疗，如曲尼司特、瑞吡司特等。
()可能减少口服糖皮质激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。
(二)治疗
1．长期治疗方案 哮喘的治疗应以患者病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级。
治疗方案
第1级
第级
第级
第4级
第5级
哮喘教育，环境控制
哮喘教育，环境控制
哮喘教育，环境控制
哮喘教育，环境控制
哮喘教育，环境控制
哮喘教育，环境控制
短效β受体激动剂
按需要使用短效β受体激动剂
按需要使用短效β受体激动剂
按需要使用短效β受体激动剂
按需要使用短效β受体激动剂
按需要使用短效β受体激动剂
控制性药物
不需使用
选用1种
选用1种
加用1种或以上
加用1种或种
低剂量ICS
低剂量ICS加LABA
中高剂量ICS加LABA
最小剂量糖皮质激素
白三烯调节剂
中高剂量ICS
白三烯调节剂
抗IgE治疗
低剂量ICS加白三烯调节剂
缓释茶碱
低剂量ICS加缓释茶碱
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第级治疗方案，哮喘患者症状明显应直接选择第级治疗方案。
如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，医考群治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少个月后，治疗方案可考虑降级。
．急性发作的处理 取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。
(1)识别高危患者
1)曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；
)在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；
)正在使用或最近刚刚停用口服激素；
4)目前未使用吸入激素；
5)过分依赖速效β受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；
6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。
()轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区内治疗。
1)主要治疗措施：重复吸入速效β受体激动剂，在第1小时每0分钟吸入～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每～4小时～4喷，中度急性发作每1～小时6～10喷。如果对吸入性β受体激动剂反应良好(呼吸闲难显著缓解，PEF占预计值80％或个人最佳值，且疗效维持～4小时)，通常不需要使用其他药物。
)糖皮质激素：在控制性治疗基础上发生的急性发作，应尽量口服激素如泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素。
()部分中度和所有重度急性发作的治疗
1)氧疗。
)速效β受体激动剂：初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。联合使用β受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。
)茶碱：其支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。
4)糖皮质激素：尽早使用全身激素，特别是对速效β受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。
用法：泼尼松龙0～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～mg，或氢化可的松～0mg分次给药。静脉使用激素～天，继之口服激素～5天。
5)机械通气：机械通气指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO≥45mmHg(1mmHg=0．1kPa)等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。
大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。
(三)控制水平的分级
控制水平分级表
完全控制
(满足以下所有条件)
部分控制
(在任何1周内出现以下1~项特征)
未控制
(在任何1周内)
白天症状
无或≤次/周
＞周/次
活动受限
无
有
夜间症状/憋醒
无
有
出现项或项以上部分控制特征
需要使用缓解药的次数
无≤次/周
＞周/次
肺功能(PEF或FEV1)
正常或≥正常预计值(或本人最佳值)的80%
＜正常预计值(或本人最佳值)的80%
急性发作
无
≥每年1次
在任何1周内出现1次
考点七中医辨证论治(一)发作期
1．寒哮证
证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤加减。
．热哮证
证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤加减。
(二)缓解期
1．肺虚证
证候：喘促气短，语声低微，面色(白+光，左右结构)白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补肺固卫。
方药：玉屏风散加减。
．脾虚证
证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤加减。
．肾虚证
证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔自，质胖嫩，脉沉细；或颧红，热，汗出黏手，舌红少苔，脉细数。
治法：补肾纳气。
方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。
肺炎
肺炎是由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等病原微生物或放射线、化学因素、免疫损伤、过敏及药物等引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。主要表现为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸闲难等。
本病归属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺炎喘嗽”等范畴。
考点一西医病因、发病机制和病理(一)病因、发病机制
1．细菌
(1)肺炎链球菌：当受寒、疲劳、醉酒或病毒感染后，由于呼吸道防御功能受损，大量肺炎链球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖而导致肺炎。
()葡萄球菌：有金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)和表皮葡萄球菌两类。通过呼吸道感染引起肺炎，也可经血行播散感染。毒素与酶是其主要致病物质，具有溶血、坏死、杀伤白细胞及致血管痉挛的作用。金黄色葡萄球菌是化脓性感染的主要原因。
()肺炎克雷白杆菌：可引起社区获得性肺炎，医院获得性肺炎的病原体，常与吸入有关。口咽部、肠道、感染的泌尿道是该细菌最重要的贮存场所。在医院获得性肺炎中，医务人员的手则是最常见的传播途径。
(4)其他甲型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
．非典型病原体
(1)军团菌：军团菌存在于水及土壤中，多经空气传播，由呼吸道吸入而产生炎症反应，进入血循环则可引起全身感染。
()支原体和衣原体由口、鼻分泌物在空气中传播引起呼吸道感染。感染以儿童及青年人居多，传染性不强，平均潜伏期～4周，痊愈后带菌时间长，流行表现为间歇性发病，流行可持续数月至1～年。病原体通常潜伏在纤毛上皮之间，不侵入肺实质。
．病毒如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。这些病毒主要通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广，可两种以上病毒同时感染，常继发细菌感染，可累及肺间质及肺泡，也可经血行播散感染。
4．真菌如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等都可能被吸入肺部引起肺真菌感染。当机体免疫力下降时，有些口腔寄生真菌可经呼吸道吸入引起肺部感染。另外，颈部、膈下病灶中的真菌感染亦可直接蔓延，或循淋巴、血液系统到达肺部引起肺炎。
5．其他病原体如立克次体、弓形虫、寄生虫等。
6．理化因素放射性损伤，胃酸吸入，或吸入内源性脂类物质等。
(二)病理
1．细菌性肺炎
(1)肺炎链球茵肺炎：多呈大叶性或肺段性分布。病理变化可分为四期：早期为充血期，表现为肺组织充血、扩张、水肿和浆液性渗出；继而为红色肝变期，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；进而为灰色肝变期，大量白细胞纤维蛋白渗出；最后为消散期，纤维蛋白性渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。病变消散后肺组织可完全恢复正常，极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全而形成机化性肺炎。
()葡萄球菌肺炎：常呈大叶性分布，肺组织可有肺叶或肺段化脓性炎症或多发性脓肿，炎症和脓肿消散后，可形成肺大泡或囊状气肿，气肿破溃可形成气胸或脓气胸。
()克雷白杆菌肺炎：原发性克雷白杆菌肺炎常呈大叶性分布，以右上叶多见，继发性者多呈小叶性分布。细菌在肺泡内生长繁殖，破坏细胞壁，引起肺组织坏死、液化，形成脓腔、空洞。病变累及胸膜、心包时，可有渗出性和脓性积液，易于机化，导致胸膜粘连、增厚。
(4)军团茵肺炎：主要侵犯肺泡和细支气管，发生化脓性支气管炎，也可形成融合性大叶实变。呈多灶性，渗出物中含有大量纤维蛋白，肺泡间隙炎性细胞渗出，以中性多核细胞与巨噬细胞为主，损伤肺泡，可致肺纤维化。少数有空洞形成。
．病毒性肺炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，侵入肺间质、肺泡引起肺炎。多表现为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润，肺泡水肿，内含纤维蛋白。病毒性肺炎多为局灶性或广泛弥漫性，偶成肺实变，病变吸收后可留有纤维化，甚至结节性钙化。
．支原体肺炎肺部病变表现为细支气管炎、支气管肺炎或间质性肺炎，常累及呼吸道黏膜。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润，支气管黏膜充血，上皮细胞肿胀，形成胞浆空泡，有坏死和脱落。胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液，并可发生灶性肺不张。
4．肺炎衣原体肺炎一种化脓性细支气管炎，继而发生支气管肺炎或间质性肺炎。
5．真菌性肺炎凝固性坏死、细胞浸润和化脓。肺部可有过敏反应、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。
6．非感染性肺炎
(1)放射性肺炎：为肺血管特别是毛细血管损伤，充血、水肿及细胞浸润，淋巴管扩张和透明膜形成。
()吸入性肺炎：吸入物刺激引起支气管痉挛，随后产生急性炎症反应和周围炎性物质浸润。由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿，进而可遗留肺纤维化。
考点二中医病因病机本病的病因包括劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪犯肺等。
1．邪犯肺卫邪犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；肺失宣肃，则咳嗽、咳痰。
．痰热壅肺热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺络受损，清肃失司，则咯痰黄稠，或带锈色。
．热闭心神热毒炽盛，内扰心神，则烦躁不安；热闭心神，则神昏谵语，或昏聩不知。
4．阴竭阳脱邪热内闭，阳郁不达；或因阳旺邪盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能外固，终成阴阳离决、阴竭阳脱之危候。
5．正虚邪恋邪气稽留，耗伤气血阴阳。气虚则温煦推动无力，故咳嗽声低，气短神疲；阴虚火旺，则身热，手足心热，自汗或盗汗；阳虚则胸阳不振，故心胸烦闷。
本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。外邪或入里化热，或痰热壅盛，或热闭心神。治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚内扰之低热、手足心热或口干舌燥之证候。医考群若风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。
考点三临床表现(一)细菌性肺炎
1．肺炎链球菌肺炎
(1)症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。
()体征：①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。
．葡萄球菌肺炎
(1)症状：①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难、发绀；②院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。
()体征：早期可无体征；病情发展可出现两肺散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。
．克雷白杆菌肺炎
(1)症状起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。
()体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于9℃上下，常有呼吸闲难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。
4．军团菌肺炎
(1)症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达9℃以上，稽留热型，寒战、咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。
()体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病～天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。
(二)病毒性肺炎
1．症状 多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。
．体征 一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。
(三)肺炎支原体肺炎
1．症状 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。
．体征 咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。
(四)肺炎衣原体肺炎
1．症状起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。
．体征阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。
．其他肺外表现鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。
(五)真菌性肺炎
1．肺放线菌病
(1)症状：起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。
()体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指(趾)。
．肺念珠菌病
(1)症状：①支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。②肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。
()体征：支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。
(六)非感染性肺炎
1．放射性肺炎
(1)症状：常见症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。
()体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。
．吸入性肺炎
(1)症状：患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。
()体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。
考点四实验室检查及其他检查(一)周围血象检查
1.大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。
.病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。
.肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。
4.霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。
(二)病原体检查
1.痰涂片：在抗菌药物使用前方有临床意义。
.培养：可做痰、呼吸道分泌物及血培养，以鉴别和分离出致病菌株。
(三)X线检查
1.肺炎链球菌肺炎：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展可见大片炎症浸润阴影或实变影，沿大叶、肺段或亚肺段分布，实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。消散期可见散在的大小不一的片状阴影，继而变成索条状阴影，最后完全消散。
.葡萄球茵肺炎：X线表现具有特征性，其一为肺段或肺叶实变，其内有空洞，或小叶状浸润中出现单个或多发的液气囊腔。另一特征为X线阴影的易变性，表现为某处炎性阴影消失而在另一部位出现新的病灶，或单一病灶融合成大片阴影。
.克雷白杆菌肺炎：X线表现多种多样，肺大叶实变好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿形成、叶间裂弧形下坠等。
4.军团菌肺炎：早期为单侧斑片状肺泡内浸润，继而有肺叶实变，可迅速发展至多肺叶段，以下叶多见，单侧或双侧，可伴少量胸腔积液。
5.病毒性肺炎：X线检查可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，病情严重者可见双肺下叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润影，边缘模糊，大叶实变及胸腔积液少见。
6.支原体肺炎：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，多见于肺下野，近肺门较深，逐渐向外带伸展。经～4周病变基本可自行消散。
7.真菌性肺炎：X线表现多种多样，除曲菌球外均缺少特征性。
8.肺炎衣原体肺炎：X线表现以单侧下叶肺泡渗出为主，双侧病变可表现为间质性肺炎与肺泡渗出同时存在。相对症状、体征而言，X线表现异常明显。
9.非感染性肺炎：放射性肺炎急性期在照射的肺叶上出现弥漫性模糊阴影，边缘模糊，类似支气管炎或肺水肿。后期发展为纤维化，病变成条索状或团块状收缩或局限性肺不张。吸入性肺炎X线检查见两肺散在不规则片状模糊影，以右肺多见。
考点五诊断与鉴别诊断(一)诊断要点
根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。
(二)鉴别诊断
肺炎的鉴别诊断包括不同病原菌引起的肺炎之间的鉴别诊断和肺炎与其他肺部疾病的鉴别诊断。
1．各型肺炎革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，以院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，以院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。
．肺结核其临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎链球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。
．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。随病程进展，以咳出大量脓臭痰为特征。X线可见脓腔及液平，不难鉴别。
4．肺癌少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似，但肺癌通常无显著急性感染中毒症状，周围血中白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞则可确诊。当肺癌伴发阻塞性肺炎时，经抗生素治疗炎症虽可消退，但肿瘤阴影反而明显，或可见肺门淋巴结肿大、肺不张。如某一肺段反复发生炎症且不易消散，要警惕肺癌的发生。X线体层、CT检查、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等有辅助意义。
5．其他肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺动脉栓塞相鉴别。肺动脉栓塞常有下肢深静脉血栓形成的基础，发病前无上呼吸道感染史，以咯血较多见，甚者晕厥，呼吸困难明显。相关的体征和X线影像有助于诊断。另外，下叶肺炎可能出现腹部症状，应注意与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等相鉴别。
考点六西医治疗(一)一般治疗
注意休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。鼓励饮水，轻症患者不需常规静脉输液。重症患者要积极治疗，监测神志、体温、呼吸、心率、血压及尿量等，防止可能发生的休克。
(二)病因治疗
尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。
1．细菌性肺炎
(1)肺炎链球茵肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素，亦可用喹诺酮类药物口服或静脉滴注。对耐药或重症患者可改用头孢噻肟钠、头孢唑啉钠等头孢菌素类。对多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
()葡萄球菌肺炎：由于金黄色葡萄球菌对青霉素C耐药菌株的增多，现多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。
()克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。但要注意耳、肾毒性。
(4)军团菌肺炎：首选红霉素，但要注意消化系统的副作用。亦可与利福平联合使用，以减少细菌耐药。
．病毒性肺炎主要是针对各种病毒选用有效化学药物来抑制，临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。
．肺炎支原体肺炎本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。
4．肺炎衣原体肺炎治疗与支原体肺炎相似，首选红霉素。
5．真菌性肺炎轻症患者通过消除诱因(如广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及体内留置导管)，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。
6．非感染性肺炎
(1)放射性肺炎：一旦确诊，要立刻停止放射治疗。急性期可应用泼尼松口服，继发细菌性感染时应用抗生素。
()吸入性肺炎：首先要弄清并去除病因。继发感染时，要根据病原菌选择合适的抗生素。
(三)支持疗法
1．咳嗽、咯痰咳嗽剧烈时，可适当用止咳化痰药物，必要时可酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。伴喘憋严重者可用异丙肾上腺素及α－糜蛋白酶雾化吸入，亦可用舒喘灵口服或雾化吸入，或口服氨茶碱，重者还可静滴氢化可的松。肺炎咳嗽有痰者，一般祛痰剂即可达到减轻咳嗽的作用，而不用镇咳剂。咳嗽无痰，特别是因咳嗽引起呕吐或严重影响睡眠者可服用中枢性镇咳剂。
．发热尽量少用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰热型观察。高热不退者可用物理降温，或服用阿司匹林、扑热息痛等解热镇痛药。鼓励患者多饮水，轻症患者不需常规静脉输液。确有失液者，如因发热使水分及盐类缺失较多，可适当输注糖盐水。
．其他剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因。中等或重症患者(PaO60mmHg或有发绀)应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮，予以胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、严重失眠者酌用地西泮(安定)5mg或水合氯醛1～1.5g等镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。
(四)感染性休克的治疗
1．控制感染感染是休克的直接原因，只有有效地控制感染，才有可能逆转休克。抗生素使用要注意早期、足量、联合用药，最好按药物敏感试验结果选择抗生素。诊断明确者，可加大抗生素剂量或缩短给药时间。对病因不明的严重感染，首先选用广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药，待病原菌明确以后再适当调整。
．补充血容量扩容治疗是抗休克的基本方法。一般先给低分子右旋糖酐～0ml/d和生理盐水、葡萄糖盐水等以维持有效血容量。
．纠正酸中毒休克时常伴有代谢性酸中毒，使心肌收缩力减弱，心输出量下降，毛细血管通透性增加而促使液体外渗，加重有效循环量的不足，同时降低机体对血管活性药物的效应，需要及时纠正。轻症常选用5％碳酸氢钠～50ml静滴。
4．血管活性药物的应用在输液的同时，加用诸如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺(阿拉明)等血管活性药物，能够帮助恢复血压，使收缩压维持在90～mmHg，以保证重要器官的血液供应。血管活性药物必须在补充血容量的情况下应用，以避免因小血管强烈收缩引起组织灌流减少。
5．糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症严重的患者，在强大的抗生素的支持下，可短期(～5天)静脉滴注氢化可的松～00mg或地塞米松5～10mg，以促使休克好转。
6．纠正水、电解质和酸碱紊乱休克状态下患者容易出现钾、钠、氯紊乱以及酸、碱中毒，需要及时纠正。
(五)局部治疗
1．雾化吸入将抗菌药物和液体混合，通过超声雾化器吸入雾化微粒，直接到达气管一支气管一肺泡，以控制炎症和感染。
．局部灌注通常采用支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗难治性肺炎、重症肺炎合并呼吸衰竭的患者。
考点七中医辨证论治(一)邪犯肺卫证
证候：发病初起，咳嗽咯痰不爽，白癜风精细诊疗白癜风精细诊疗
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