引用本文:崔维,刘宝戈,王磊,等.经皮椎体后凸成形术中球囊扩张体积与骨水泥注射量的相关性分析[J].中华外科杂志,,53(4):-.
作者单位：首都医科医院骨科
经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)利用球囊扩张在椎体内形成空腔，部分恢复椎体高度，在较低压力下注入骨水泥，从而降低骨水泥的渗漏率，增加椎体成形手术的安全性[1,2]。目前报道主要从恢复椎体强度、刚度、疼痛缓解等方面研究骨水泥的注射方式及注射量，且在推荐的骨水泥注射量(bonecementinjectionvolume，CV)上存在较大差距。我们回顾性分析了因骨质疏松性椎体压缩性骨折于我院接受PKP治疗的病例资料，旨在研究各项临床数据与CV之间的关系，在不减少CV的基础上，进一步降低骨水泥的渗漏率，指导临床实际工作。
资料与方法
一、研究对象
选取年1月至年12月因骨质疏松性椎体压缩性骨折在我院接受PKP治疗的93例患者(共个椎体)进行回顾性分析。男性41例，女性52例；年龄58～89岁，平均年龄73岁。椎体节段为T6～L4(T63例、T85例、T例、T例、T例、T例、L例、L例、L37例、L42例)。单椎体41例，2个椎体43例，3个椎体9例。
新鲜骨折68例，陈旧骨折25例，病程均3个月，符合球囊扩张指征[3]。患者均有腰背部疼痛及活动受限，无神经根刺激及脊髓压迫症状。术前行脊柱X线和CT检查明确骨折椎体，其中31个椎体存在椎体后壁骨折但无骨折块移位[4]。MRI检查结果显示责任椎体内T1WI低信号和T2WI高信号[5]，骨密度T值为－1.5～－3.7，提示骨量减少或骨质疏松。
二、手术方法
所有病例均在局部麻醉下监测进行，俯卧位，经椎弓根穿刺至椎体内。所有椎体均使用双侧球囊扩张，透视下经工作通道双侧同时注入处于拉丝期的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。
球囊扩张完成标准：(1)球囊压力达到psi；(2)球囊扩张达到椎体边缘；(3)椎体骨折块出现位移。
骨水泥注射完成标准：(1)骨水泥到达椎体边缘将出现渗漏现象(不包括椎体后方)；(2)骨水泥达到椎体后方4/5部分；(3)非加压情况下骨水泥无法再注入。
三、疗效评价及并发症处理
所有病例术前、术后1d和3d行疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescore，VAS)判定手术疗效。观察患者术后并发症(肺部感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞、神经压迫症状、腹膜刺激症状等)发生情况，并给予相应处理。
四、数据采集
记录每个椎体球囊扩张体积(balloonexpansionvolume，BV)、球囊峰值压力(balloonpeakpressure，Pmax)、CV，计算Pmax与BV比值(P/BV)。BV为同一椎体双侧BV之和，Pmax取双侧球囊扩张中的最大压力值，CV为同一椎体双侧注射的骨水泥总量。
五、统计学方法
使用SPSS17.0统计软件对BV与CV进行相关性分析及线性回归分析，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、骨水泥渗漏与并发症发生情况
6例患者7个椎体出现骨水泥渗漏，其中4个椎体位于椎体前上缘，1个椎体位于椎间盘内，2个椎体位于椎体侧方，均未引起临床症状，骨水泥渗漏率为4.55%。术后6例患者出现小腿肌间静脉血栓(下肢静脉超声诊断)，3例肺部感染，11例泌尿系统感染，均治愈。
二、术后疗效
93例患者术前疼痛VAS为7～10分，平均8.9分；术后3d疼痛VAS为0～2分，平均0.7分。新鲜骨折椎体丢失高度平均恢复53.7%，陈旧骨折椎体丢失高度平均恢复14.6%，骨折节段后凸角度改善36.3%。
三、各数据间分析结果
去除出现骨水泥渗漏的7个椎体，共有个椎体入组。BV为2.1～6.3ml，平均(4.7±1.0)ml，Pmax为～psi，平均psi，CV为2.8～8.5ml，平均(6.4±1.3)ml，P/BV为25～psi/ml。
1．对于入组的个椎体的BV、CV值采用Pearson相关性分析，相关系数(R)为0.(P0.01)，提示BV与CV呈中度正相关。
2．通过对P/BV进行分析，P/BV值符合正态分布。依据P/BV值将个椎体分为A组(P/BV，38个椎体)、B组(≤P/BV，88个椎体)、C组(P/BV≥，21个椎体)(图1)。各组间一般情况无差异(P0.05)，对各组BV、CV值采用Pearson相关性分析，如呈高度相关再行线性回归分析，结果见表1。根据各组数据得出直线回归方程，可通过趋势线预测出各组内BV与CV之间的关系。A组CV为BV的0.9～1.1倍；B组CV为BV的1.4～1.6倍；C组CV为BV的2.0～2.2倍(图2)。
图1
球囊峰值压力与球囊扩张体积比值(P/BV)组、≤P/BV组、P/BV≥组患者经皮椎体后凸成形术术中球囊扩张状态(图A～C)及骨水泥注射完成后状态(图D～F)的典型图像
图2
不同球囊峰值压力(Pmax)与球囊扩张体积(BV)比值的三组椎体球囊扩张体积与骨水泥注射量相关性分析图
讨论
一、CV与骨水泥渗漏率
研究报道PKP的骨水泥渗漏率为4.4%～9.8%，减少CV可降低骨水泥渗漏风险，且患者疼痛缓解程度与CV无明显相关性[6,7]。Barr等[8]研究认为，胸椎2～3ml、腰椎3～5ml的CV即可使97%的患者达到疼痛缓解。本组病例CV为2.8～8.5ml，平均(6.35±1.26)ml，大于Barr等[8]推荐的注射量；但骨水泥渗漏率并未增加(4.55%)，说明本研究设定的骨水泥注射完成标准是合理及可行的。
二、CV与椎体相关参数
充分的球囊扩张及骨水泥填充可使骨折椎体丢失高度恢复约57%，且90%以上的骨折椎体高度恢复10%[9]，由椎体压缩性骨折导致的后凸畸形近50%可得到改善[10]。恢复椎体的强度及刚度可防止椎体再骨折并缓解疼痛，有研究结果显示，2ml的CV即可恢复骨质疏松椎体的强度，但恢复骨质疏松椎体刚度至90%需6ml骨水泥[11,12,13]。
本组病例通过双侧球囊扩张及充分注射骨水泥，最大限度恢复骨折椎体的形态学及力学参数，新鲜骨折椎体丢失高度平均恢复53.7%，骨折节段后凸角度改善36.3%。同时纠正单侧注射导致的椎体冠状面畸形，恢复椎体的强度及刚度。
三、CV与术后疗效
5%～22%的患者PKP术后疼痛得不到有效缓解，均与CV及骨水泥分布密切相关[14,15,16]。原因为：(1)CV不足；(2)局部填充或致痛区未填充；(3)骨折块未加固；(4)椎体强度及刚度过低；(5)椎体三维运动稳定性不良。据此我们认为，在进行PKP治疗时不应机械保守地遵循少量注射骨水泥原则，而应在确保骨水泥不渗漏的前提下，尽可能均匀、广泛、足量注射骨水泥[17,18]。本组病例术后疼痛均得到有效缓解即是证明。
四、CV与PKP各数据间的关系
CV与BV之间存在直观的关联性，但并不能给予临床医师实际指导[10,13,19,20]。在统计学中，线性相关分析的主要目的是为了揭示变量与因变量间的关系，从而进行预测指导。分组前数据的BV与CV呈正相关，R为0.，表明BV与CV无高度相关性，不能通过BV预测CV，或预测值偏差大。但我们观察到，临床中有因球囊压力过高导致球囊无法充分扩张的情况，此时CV往往高于BV，因此根据P/BV值将椎体分为3组，各组内BV与CV之间呈高度正相关。根据直线回归方程，使通过变量BV预测因变量CV成为可能，并通过统计学处理得出直观的倍数关系。
BV与Pmax是PKP术中仅有的两个客观数据，本研究所有数据均在无骨水泥渗漏的情况下获得，确保了结果的安全性。此法可缩短PKP的学习曲线，除了通过透视骨水泥弥散情况主观预测CV，亦可通过临床数据客观预测CV，最大限度降低骨水泥渗漏的风险。
五、本研究的局限性
本研究属于回顾性研究，所得出的直线回归方程及通过P/BV值分组后的BV来预测CV的方法尚待进一步临床验证。
我们复习文献后未发现直接证据证明椎体强度和刚度的恢复与相邻椎体的骨折有相关性，且有研究结果证明如骨折椎体形态恢复，则相邻椎体不受影响[12,21]。故本研究未将PKP术后邻近节段骨折列入观察范畴。
统计学处理中虽然引入了Pmax及P/BV，但统计学方法仍使用了分组后的单一变量分析。使用多变量分析是否能够使预测更加精确，有待进一步研究。
本研究使用的是非高压注射PMMA，对于使用高压注射及高黏度骨水泥的PKP是否同样具有指导意义不得而知。
（参考文献略）
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