深静脉血栓形成后综合征（PTS）是指下肢深静脉血栓形成（DVT）后所引起的一系列症候群的总称；髂股静脉PTS是下肢DVT后髂股静脉段闭塞所引起的症候群。髂股静脉慢性完全闭塞性病变（CTO）主要继发于DVT并大部分伴有髂静脉压迫综合征。60％的髂股静脉DVT患者在两年内将发生PTS。髂股静脉管腔闭塞过程中炎性改变引起静脉内纤维束带形成及瓣膜破坏，造成深静脉回流障碍和／或倒流导致下肢静脉高压，并引起一系列静脉淤血性症状，包括肿胀、慢性疼痛以及难愈性溃疡等。44％的髂股静脉闭塞患者表现为静脉性跛行（即活动后下肢疼痛、肿胀、疲劳，休息或抬高下肢后缓解），5%～10％患者出现难愈性溃疡，严重影响患者生活质量。
髂股静脉闭塞治疗方式的选择髂股静脉PTS患者大部分合并髂静脉压迫综合征，髂股静脉段常表现为CTO，导致静脉回流障碍及严重的静脉高压，患者常出现严重的淤血症状和难愈性溃疡，所以这部分患者有需要积极治疗的迫切性。在20世纪50年代后期对这类患者主要是通过开放性手术来重建静脉闭塞段，手术方式是股-股静脉转流术（Palma术）。年Dale改良了Palma术并在临床上推广，改良的部分是在股股静脉转流桥的一端（静脉闭塞侧）做一暂时性动静脉瘘，以增加转流桥内的血流量来改善转流桥的通畅率。但静脉是一低流速、低流量、低压力系统，且易受到周围组织的压迫，部分PTS患者没有合适的大隐静脉供作移植物使用，移植物内易血栓形成，尤其是人工血管。Palma-Dale手术中远期通畅率不高，手术创伤较大，以至于该手术并没能在临床得到广泛应用。近年来随着腔内技术的发展，静脉腔内支架成形术作为治疗髂股静脉CTO病变的一种方法得到广泛应用。文献报道，髂股静脉闭塞腔内支架成形术3年一期通畅率超过70%，3年二期通畅率超过90%，而传统转流术仅分别为40％和60%。腔内支架成形术安全、有效，且较开放性手术而言创伤小、技术难度较低，可以使大部分患者获益，已成为治疗髂股静脉CTO的首选方案。髂股静脉腔内手术适应证和技术要点1手术适应证：术前影像学检查发现腘静脉和／或以上部位深静脉（股静脉、髂静脉）存在闭塞但有合适的静脉流入道；患肢症状需满足Villalta评分10分或临床症状C3级及以上（CEAP分级），或有中度以上肿胀、静脉性间歇性跛行、静脉溃疡；能够定期检测凝血功能，依从性较好且有强烈的治疗意愿者可行髂股静脉闭塞段腔内再通支架成形术。
2入路选择：治疗髂股静脉CTO常用的穿刺入路为腘静脉，患者一般取俯卧位，腘静脉穿刺点位于腘窝横行皮肤皱褶腘动脉搏动点的外侧0.5cm处，为了提高穿刺准确度和效率，通常可借助超声或"路途"透视下直接穿刺的方法。对于无法耐受俯卧位者也可让患者仰卧位，患肢外旋在超声或"路途"下穿刺；对于闭塞已累及股静脉远心段甚至腘静脉者可采用大隐静脉、股静脉或股深静脉入路，对于股静脉或股深静脉入路最好在超声引导下进行穿刺（"路途"下穿刺股或股深静脉有可能引起术后动静脉漏），也有报道采用对侧股静脉或颈静脉入路。
3通过CTO病变段的技术要点：髂股静脉CTO在导丝行进过程中常遇到3个较难通过的部位：腹股沟韧带处、同侧髂内动脉及右髂总动脉压迫处。通过病变时应注意：（1）应用支撑导管、较强支撑的导丝配合，导丝可呈袢状向前推进（导丝袢状部分顶端推送力较强，可加速导丝前行速度，减少穿孔）；（2）导丝通过病变段后在球囊扩张之前必须确认导丝位于静脉管腔内，方法之一是跟进导管通过病变段后应用少量造影剂行导管内造影确认，方法之二是在病变部位阻力较大不足以跟进导管通过的情况下则继续推进导丝至右心房，导丝行进过程中应无阻力，可见导丝随心搏跳动，则也可确认导丝在静脉管腔内；（3）长鞘加强支撑可协助导丝通过较难的3个部位；（4）导丝通过病变部位，但导管或球囊导管难以跟进时，可取小球囊边扩边进（必须首先确认导丝位于静脉管腔内），进而完成整个腔内操作；（5）导丝在行进过程中可能引起管壁穿孔，导丝在血管外前行时患者常诉疼痛，此时应撤回导丝或跟进导管推注少量造影剂，如确认导丝在血管外应退回导丝、导管，可继续手术，旋转球管，调整导丝、导管方向，结合髂静脉正常解剖走向尝试其他通道通过病变段，若有大量造影剂外渗时需终止手术，可在几周后再次尝试；（6）通过病变段后取长球囊扩张病变部位开通闭塞静脉，球囊直径应自"小"到"大"逐步扩张。对于长段闭塞性病变，通过旋转球管在不同平面细心观察静脉的解剖位置和耐心尝试是通过病变的关键。
4支架的选择及释放：需要指出的是，由于闭塞的静脉管腔内主要是炎性改变形成的纤维束带或纤维化引起的闭塞与动脉性闭塞并不尽相同，治疗理念应区别对待。（1）单纯的球囊扩张往往不能充分扩开闭塞管腔内的纤维束带，漂浮的纤维束带仍有可能导致早期管腔再闭塞，闭塞静脉段即使球囊已扩开闭塞段，但很快就会发生弹性回缩而闭塞，因此必须植入支架使纤维束带尽可能贴壁并且防止管壁发生弹性回缩。对于同时合并有髂静脉压迫性病变的患者植入支架可起到抵抗压迫的支撑作用。（2）由于静脉闭塞的管腔中为纤维增生的组织，在球囊扩张和支架植入时并不存在"斑块"移动和移位的情况，单侧髂股静脉病变在髂静脉分叉处行"kissing"球囊扩张并无必要，也无需在这一位置的双侧髂静脉均放置支架。（3）为最大限度保证静脉阻塞段回流血量，支架必须完全覆盖病变段，以预防再闭塞的发生，如病变已超越腹股沟韧带下，仍应放置支架，远心端支架可置于股总静脉各属支开口以上部位（支架内维持足够的血流量通过是保证支架长期通畅的必要条件）。（4）目前常用的静脉支架为编织型支架Wallstent（Boston公司，美国），其柔顺性好，定位于髂静脉病变段释放后可达到满意的形态学表现，但释放过程中支架前段会发生短缩，因此支架植入最好突入下腔静脉（2~3cm），以不碰到对侧为宜，以避免支架移位和近髂静脉分叉部位支架的再狭窄／闭塞，如不将支架突入下腔静脉，髂静脉支架近心段再闭塞率可高达40%，突入下腔静脉的支架并不影响对侧血流。（5）静脉与动脉不同，前者能够承受大直径支架的过度扩张而不破裂，因此髂股静脉段病变应选择大直径（12~16mm）并尽量选择足够长的支架，避免支架在动脉搏动性压迫时的移位。（6）在支架植入后进行球囊后扩张，这对预防支架移位十分重要。（7）治疗髂股静脉长段CTO时单个支架往往难以覆盖全程病变，由于现有Wallstent支架径向支撑力较差，在髂静脉CTO患者中支架往往扩张不充分（在上文提到的3个难以通过的部位尤甚），即使后扩也是如此。因此，支撑力较强的动脉型支架有一定的临床应用价值。目前在髂股静脉CTO的病变再通过程中，我们中心常使用近端动脉型支架，远端Wallstent"复合支架"进行治疗。（8）静脉支架释放顺序由远心段至近心段，由小直径至大直径依次释放，相邻支架首尾重叠，防止支架移位，二支架之间重叠应不小于3cm，以避免再狭窄发生。
围术期的抗凝管理十分重要，既往因DVT术前即服用华法林抗凝治疗者，放置支架者术后常规应用华法林抗凝6~12个月，随访检测国际标准化比值应控制在2~3之间。术后3个月、6个月及之后每年规律随访，可行深静脉造影／深静脉超声检查或静脉CT血管造影／数字减影血管造影检查以确认支架的通畅情况。近年来我们中心应用新型口服抗凝药作为静脉支架术后长期抗凝治疗，取得了较好的临床效果。髂股静脉段回流障碍性病变规范化的腔内治疗可取得较好的临床效果和中远期的通畅率。无论是否联合辅助手段治疗深静脉反流，静脉支架成形术能有效改善大部分患者临床症状，缓解肿胀及疼痛并促进慢性溃疡愈合。但对静脉支架成形术后溃疡仍反复发作者可行深静脉瓣膜重建等纠正静脉倒流的手术。腔内激光闭合术作为必要的辅助治疗手段可用于纠正溃疡床局部直接血流动力学和阻断浅静脉、穿通支反流。抗凝管理及术后随访必须加以重视。本文来源：中华血管外科杂志点击观看近期热文染色体基因组芯片在儿科遗传病的临床应用专家共识
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人民日报
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