本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第2期
门静脉血栓形成（portalveinthrombosis，PVT）是肝硬化门静脉高压症脾切除术后的一种严重并发症，如未得到及时有效医治可危及患者生命［1］。门静脉系统主要包括门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉，栓塞累及不同部位可引发不同的临床表现。PVT不但加重肝伤害、引发缺血性肠坏死乃至增加曲张静脉出血的风险［1－2］。另外，PVT会严重影响肝移植成功率和患者预后［3］。脾切除术对肝硬化门静脉高压症有着十分重要的意义，一方面脾切除术可以医治全血细胞减少，尤其是PLT和WBC的减少；另一方面脾切除术可以改良肝功能和肝纤维化［4］。PVT的发病率为9．79％～47．87％，存在较大差异［5］。PVT的临床症状较为隐蔽，多为发热、腹痛等，较易与术后脾热、膈下感染等混淆。目前对PVT的诊断主要依托彩色多普勒超声、CT和MRI检查。随着影象学技术的成熟，PVT的检出率也在提高［6］。本文从PVT的病理生理变化及危险因素、门静脉血栓初期预防的效果及相干争议方面论述该疾病诊断与医治方法的最新进展。
1 病理生理变化PVT后，相应的血液循环系统和器官产生严重的血流动力学变化［7］。门静脉供给肝脏约70％的血液，门静脉血流不顺畅会严重影响肝功能，乃至会引发致命的肝伤害。PVT还会进一步增加门静脉压力，引发难治性腹腔积液和曲张静脉出血。另外，肠道静脉血液循环产生障碍，引发肠坏死等。人体对门静脉栓塞后的代偿机制主要有两个方面：（1）通过静脉血管的舒张增强血液的通过能力，可有效下降急性PVT对肝脏等重要器官的伤害。（2）建立新的侧支循环，这类方式通常在PVT后几天内即开始，3～5周便可构成状结构的侧支循环。虽然以上两种代偿机制可部份代替门静脉功能，增加肝脏血液供应，但仍不能避免对肝脏的进一步伤害。因此，对PVT的预防及初期规范医治尤其重要［8］。
有研究结果显示：约20％非完全性栓塞的PVT患者在长时间的自然发展过程中病情好转，栓塞范围减小，这提示PVT存在自然消弱的可能［9－10］。研究虽未提及自然消弱的缘由，但可能与随访患者病情普遍较轻，栓塞范围较小有关。另外，样本量少、随访时间短等缺点也制约了研究的可信度。
2 PVT构成的危险因素2．1 PLT计数
肝硬化门静脉高压症通常伴随淤血性脾肿大。有研究结果表明：行脾切除联合断流术患者，术前PLT计数越少，术后越易发生PVT［5］。这是由于PVT患者由脾脏造成的血液淤滞和PLT破坏更严重，从而脾切除术后引发更严重的血流动力学变化。近年来愈来愈多的研究者认为：PVT不但与迅速回升的PLT计数有关，而且与脾切除术后引发的PLT功能变化有关［11］。
2．2 术后血液高凝状态
肝硬化患者行脾切除术后，凝血酶浓度升高，全血黏度升高，抗凝血酶浓度下降，致使血液高凝状态［12］。近年来有研究结果显示：D二聚体的特异性升高表明有血栓形成和纤维蛋白溶解亢进，P选择蛋白是使PLT与内皮细胞黏附的重要功能物资，PVT患者血液中二者均显著升高［13］。
2．3 门静脉血流速度及门静脉直径
肝硬化门静脉高压症由于门静脉压力增高，肝脏血液回流受阻致使肝脏淤血及门静脉血流减慢，门静脉直径增宽。缓慢的门静脉血流和增宽的门静脉是PVT的危险因素［14］。门静脉缓慢的血流速度和脾切除术后血液高凝状态会使PVT更容易产生。行断流或分流术后门静脉血流速度进一步减慢，更增加了PVT的产生风险［15］。门静脉直径增宽增加PVT的发生率主要有以下缘由：（1）更宽的门静脉直径常代表着更高的门静脉压力和更缓慢的血流速度。（2）长时间的门静脉高压可能引发门静脉炎症，炎症细胞浸润对PVT有重要作用。李涛和杨镇［16］的研究结果表明：长时间的门静脉高压可致使门静脉内膜平滑肌增生，肌纤维增厚，炎性细胞浸润，引发血管内膜伤害从而致使PVT。
2．4 脾脏体积和脾静脉直径
肝硬化门静脉高压症患者脾脏体积越大，脾静脉直径越宽，术后越易发生PVT［5，11］。缘由有以下3方面：（1）增大的脾脏常常预示着更粗的脾静脉。日本研究者Kinjo等［5］的研究结果证实：脾脏体积和脾静脉直径成正比。脾静脉直径越宽，术后越易引发严重血液湍流，（2）脾脏体积越大，脾切除术后经脾静脉进入门静脉系统的血液越少，从而引发更严重的门静脉血流减慢，致使PVT。（3）增宽的脾静脉不但会引发血管内膜平滑肌增生、玻璃样变、内膜增厚等病理变化，而且通过免疫组织化学检测证明门静脉高压症患者脾静脉内皮细胞黏附因子1表达显著提高，该因子被认为与PVT密切相干［17］。
2．5 手术操作及术式
规范标准的术中操作可以减少对血管内膜的伤害，而血管内膜的伤害是局部血栓形成最主要的危险因素。另外，太长的脾静脉残端也会引发PVT。因此，在结扎脾静脉时应当尽量贴近脾静脉与肠系膜上静脉的会合处，可有效减轻脾静脉断端处的血液湍流，下降起源于脾静脉的血栓发生率［18］。目前医治门静脉高压症的手术方式主要是断流术和分流术［19］。有研究结果证实：断流术比分流术更容易产生PVT［15］。虽然分流术后门静脉血流速度下落更明显，但断流术构成了更多的血管残端，这对PVT尤其重要。虽然分流术后PVT发生率较低，但分流术操作相对复杂，对患者基础状态要求较高。且其他一些严重术后并发症尤其是肝性脑病的发生率明显高于断流术。因此，对这两种术式的选择应当进行更加全面的评估。
3 临床表现及诊断PVT患者的临床表现与门静脉栓塞程度、病发缓急和栓塞部位有关。急性PVT患者最多见右季肋区剧烈疼痛。累及肠系膜上静脉时，还可出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。患者若较长时间没法得到有效医治可能出现肠梗阻及肠出血，乃至发展为肠穿孔及腹膜炎，终究可能死于脓毒血症引发的MODS［20］。对慢性PVT不完全性栓塞患者，其临床表现其实不典型，大多仅表现为腹胀、腹泻等胃肠道症状，部份患者也可能出现腹腔积液。当侧支循环构成后临床症状可能消失。PVT的诊断主要依托影象学检查，其中彩色多普勒超声、CT和MRI检查运用最为广泛。随着检查技术的不断进步，PVT大多可早发现，早医治。彩色多普勒超声检查的特异度和敏感度分别可到达100％和60％；不但可明确缺血部位和程度，还可以丈量扩大的门静脉直径和肯定侧支循环的建立。EUS对难发现的小血栓也有较高的诊断率［21］。当病变累及肠系膜上静脉时，CT检查可判断肠穿孔和肠缺血。MRI检查不但可判断血管闭塞，且随着磁共振血管造影术的运用，MRI检查已被用于判断门静脉系统的血流方向，预测血栓形成的趋势［22］。
4 医治门静脉血栓的医治方法主要有抗凝溶栓医治、参与医治和手术医治。虽已有很多关于门静脉血栓医治的研究，但有说服力的临床随机对比实验却仍是空白。PVT医治的目的是使栓塞血管再通、阻挠新生血栓形成和避免严重并发症产生。有研究结果显示：发现PVT的第1周就接受医治，再通率可达69％；随时间推移，再通率迅速下降［23］。目前关于PVT首选医治方案尚有争议，但笔者认为：抗凝溶栓医治是PVT的首选医治方式。对肝硬化脾切除术后PVT患者的抗凝医治又有其特殊性。PVT初期抗凝医治应注意避免术后出血。对长时间行抗凝医治的患者，更应斟酌其安全性，以避免曲张静脉出血。抗凝剂通常选用低份子肝素或组织纤溶酶原复合物。PVT复发率为6％～40％，故研究者建议PVT的医治应长时间保持，最好保持3～6个月［24］。目前还没有权威指南指点临床进行规范化抗凝医治，很多问题亟待解决。
参与医治目前有经肠系膜上动脉、经皮肝穿刺及经颈静脉溶栓3种途径［25］。参与医治可有效使栓塞门静脉再通［26］。但参与医治的安全性却有很大争议。有研究者认为：参与医治虽然有效，但其医治效果并不比抗凝医治好，且参与医治并发症发生率及病死率明显高于抗凝医治［27］。因此，笔者认为：参与医治应在抗凝医治失败或因某些因素没法行抗凝医治的情况下进行。
对已行脾切除术的肝硬化患者，手术医治门静脉血栓需慎重斟酌其适应证，由于手术难度和手术死亡率均显著高于抗凝医治和参与医治。笔者认为：PVT的医治应以守旧医治为主，只有在极端情况下才斟酌手术医治。
5 预防
PVT是一种威逼患者生命的严重并发症，因此初期预防意义重大。目前PVT预防主要有两种方式。一种是通过术中于门静脉或脾静脉置管，术后直接将抗凝药物注入门静脉系统。其优势为局部药物浓度高，抗凝药物对其他系统影响较小；缺点是门静脉或脾静脉置管会引发相应并发症，增加患者痛苦，拔除导管时可能引发二次伤害。虽然目前的研究结果表明：门静脉或脾静脉置管的给药方式可下降PVT的发生率，但其安全性尚需大量高质量研究来证明［28－30］。另一种方式是通过初期全身抗凝来到达预防PVT的目的，但其效果存在很大争议。前瞻性队列研究结果表明：术后预防性运用抗凝血酶Ⅲ可有效下降PVT的发生率［12］。但另外一组随机对比研究却得出相反结论：术后预防性运用低份子肝素并不能下降PVT的发生率［31］。笔者认为：术后应周密视察PLT计数及凝血状态，当患者术后PLT计数＞300×109／L时应口服阿司匹林肠溶片；当PLT计数＞500×109／L时口服华法林，直到患者PLT计数降至正常水平。潘卫东和许瑞云［11］认为：不应仅根据PLT计数决定什么时候抗凝，初期（术后第1天）运用抗凝药物可有效预防PVT。
6 小结
PLT计数、术后血液高凝状态、门静脉血流速度及门静脉直径、脾脏体积和脾静脉直径、手术操作及术式均为PVT的危险因素。PVT患者临床表现多不典型，初期预防，及时诊断，初期医治是预防和医治PVT的有效方法。
参考文献(略)
（收稿日期：2014-12-19）
（本文：王雪梅）
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