护士小王巡视病房时发现C1床奶奶输液泵持续高压报警，液体不滴，经检查，导管无打折受压，开关开放状态，体位合适，冲管时发现导管内有压力，轻推无效，回抽无血，初步判断为PICC导管血凝性堵塞。
看完案例，不由得引人思考，PICC为什么会堵管？
案例分析笔者查阅文献后做出如下总结：
结合本案例，堵管原因可能与下列因素有关：
①奶奶高龄，病危，嗜睡，长期卧床，喜PICC置管侧侧卧，肢体活动少，血流速度慢，血液处于高凝状态；
②奶奶于-06-10置管，置管时间长达6月，导管刺激血管内皮细胞，易诱发局部反应性炎性反应，易形成血栓堵塞；
③奶奶因摄入较差行静脉营养，长期输注高粘度大分子物质如脂肪乳、氨基酸等，加之科室实习同学冲封管手法不够规范，易导致药物沉积。
简言之，本次堵管由患者血液高凝状态、置管时长、药液因素及冲封管手法不当引起。
了解了原因，那么我们如何解决这个难题？
应对处理经查阅，目前PICC堵管处理方法有如下几种。
护士小王此次选择三通-负压吸引法，具体操作见下：
尿激酶溶栓法（三通-负压吸引法）使用U/ml尿激酶溶液，用不小于10ml注射器抽5ml备用。
操作者严格无菌操作，将患者手臂放于低于心脏水平，用尿激酶液预冲三通接头，除去血栓导管肝素帽，75％乙醇棉球消毒导管末端后连接预冲好的三通接头，三通接头侧臂接20ml空注射器，直臂接含尿激酶10ml注射器，关闭接尿激酶注射器的接口，开放接空注射器的三通口，回抽空注射器10ml，使PICC导管内形成负压，关闭侧臂三通口，打开连接尿激酶注射器的三通口，将尿激酶溶液吸进导管，关闭三通与导管的通道，待尿激酶溶液与血栓充分混合，保留药液20min后回抽一次，反复多次，直至导管再通后回抽2~3mL混有尿激酶的血液弃掉，再以0.9%氯化钠注射液冲管后方可。
原理：尿激酶来源于溶血型链球菌，是由2条多肽链组成的一种蛋白水解酶，可促使内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，加速生成纤维蛋白溶酶并抑制纤维蛋白溶酶抑制因子和降低纤溶酶原激活物抑制物活性，从而加速纤维蛋白溶酶合成，达到溶栓的作用。
此次溶栓虽采用临床目前最常用的方法，但笔者查询文献发现，有研究表明该方法与其他方法相比，操作难度大，花费时间长，患者舒适度较差且易发生操作错误，最常见的是三通阀转向错误。
其中，有研究提出肝素帽法患者舒适度最佳，而若为PICC导管连接器处发生堵塞，因尿激酶很难溶解连接器内血栓，另有研究提出宜采用更换连接器+负压吸引法实现导管再通。
以上两种方法仍需更多研究证实，在此笔者不做更多叙述。
针对堵管原因，笔者认为预防最为关键。
预防措施1.导管的选择
美国疾控中心指出，聚氯乙烯或聚乙烯材质导管易引发血栓，提倡在非高速输注情况下尽可能选取细孔径、柔软的高弹性亲水性的硅胶PICC管，此类导管光滑度高，组织相容性好，对血管刺激小，不易形成血栓。
带有三向瓣膜的导管具备避免血液反流的功能，能避免导管堵塞，不易形成血栓，对于血液高凝状态及堵管高危人群可以推荐使用此类型导管。
2.置管部位
常用的穿刺位置为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。因贵要静脉直、静脉瓣少,常作为首选穿刺静脉。
肘正中静脉个体差异较大，静脉瓣较多；而头静脉前粗后细，高低不平，突然成角汇入腋静脉，可导致送管困难，且导入距离较长，不宜首选。
PICC置管时尽量取半坐卧位，穿刺置管后拍摄胸片检查导管尖端位置，妥善固定。
3.冲管封管
脉冲冲管和正压封管是预防导管堵塞的关键所在。
冲管选用10ml以上的注射器抽取无菌等渗盐溶液10~20ml，用大鱼际处脉冲式冲管。
封管的常用正压封管，选用浓度为10～U/ml的肝素液，推注封管液应保持匀速、缓慢，剩余0.5～1ml时边推边拔除，使封管液完全充满导管形成正压，避免血液反流。
4.输液管理
合理安排输液顺序，对未知是否有配伍禁忌的药物之间以及输注高粘度大分子药物后，如脂肪乳、氨基酸及血液制品等，应及时冲管；若使用大静脉营养袋应每4小时冲管1次。
研究表明，使用精密过滤输液器过滤液体中的不溶性颗粒以及使用推注泵24h不间断输液也能有效预防PICC堵管，但应尽可能避免使用PICC导管作慢速微泵静脉推注。
5.健康宣教
护士应对患者及患者家属充分健康宣教，指导患者避免用力咳嗽、排便及穿刺侧肢体剧烈活动；
早期进行上肢运动（握拳+旋腕+旋肩），但避免手提过重物品、引体向上、过度外展、上举、频繁抖动与屈肘运动等；
衣袖与衣袖口不宜过紧；在输液及睡眠时置管侧肢体避免长时间压迫而导致血液流动缓慢。
在临床实践中，我们需要对患者进行持续的动态评估、全面评估，不仅是患者的病情以及个人因素方面，还包括治疗方面、护士健康宣教方面等等。
专注每个细节，提高护理质量，改进护理方法，是我们在工作中所应思考的事情，PICC堵管虽然可以通过尿激酶溶栓解决，但是这只是一种补救措施，万事重在预防。
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作者简介作者1：赵婷；作者单位：吉首大学；
作者2：伍叶青；
作者单位：医院神经外科一病区；
作者3：张平；
作者单位：医院神经外科一病区。
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