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经外周置入中心静脉导管（PICC）近年已被广泛应用于临床，具有痛苦小、安全性高和易于操作等优点。尽管如此，PICC仍有一些严重并发症的发生，如导管相关性血流感染和导管相关性血栓等。那么，临床上如遇到导管相关性血流感染+静脉血栓，又该如何处理呢？
案例再现
简要病史：傅某，男性，53岁。因“畏寒发热一天，乙状结肠癌术后6月余”于-10-28入院。入医院行PICC维护一次，并予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。入院评估：右前臂置入PICC导管一根，外用纱布绷带缠绕。双上肢不对称，右上肢臂围较左上肢粗3cm，穿刺部位红肿热痛明显。T39℃,P次/分，R19次/分，BP/74mmHg。右上肢持续性酸胀痛，过去24小时NRS评分最高10分，最低4分，平均4分，现7分。检验检查：血管彩超：右上肢贵要静脉血栓形成。
血常规：-10-28白细胞计数11.7×/L
，中性粒细胞百分比85.1%。-10-31复查白细胞计数7.4×/L
，中性粒细胞百分比56.2%。
血培养及内置管培养：-10-28采血培养（双瓶双侧）结果：金黄色葡糖球菌阳性。-10-29拔除PICC导管培养报告：金黄色葡糖球菌阳性。-11-02复查血培养结果阴性。
治疗方案：1.-10-28起哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8hivgtt*8天；-10-29起加用万古霉素1.0gq12hivgtt*8天。住院期间给予对乙酰氨基酚口服液退热，静脉输液，丙种球蛋白增强免疫力等对症支持治疗。
2.-10-28血管外科会诊后予那曲肝素钙注射液IUihq12h。
3.-10-29血液科会诊后建议拔除PICC导管，并留导管头端培养。
4.伤口局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴外敷，患肢抬高并制动。
后续追踪：-10-28第1次更换后的伤口局部情况。-11-04第5次更换敷料时的局部情况。-11-08揭开敷料，穿刺点局部已愈合，上臂肿胀已消退。案例小结：该患者于-10-10在化疗门诊完成最后一次化疗，由于免疫力低下，又未按期进行导管维护，从而并发金黄色葡萄球菌败血症。入院后经过积极的全身抗感染治疗以及伤口局部的换药处理，目前病情已趋稳定，-11-04体温回复至正常，右上肢肿胀消退，疼痛缓解。在护理过程中，有几个值得探讨的问题，特整理如下。应知应会
并发感染和血栓时的护理要点1严密观察病情
注意观察患者的生命体征，记录24小时尿量，特别要注意是否有呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快等。若患者出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，听诊肺部啰音及有休克症状时，应立即就地抢救，勿搬动患者，立即予持续低流量氧气吸入，报告医生。
2
导管的拔除
拔除导管前先血管B超，为明确诊断和治疗提供依据。拔除导管时需注意导管附壁血栓脱落。局部用碘伏消毒，生理盐水清洁穿刺点及周围皮肤，用20ml空注射器回抽导管，使导管处于负压状态下缓慢将导管拔除。同时将导管头端5cm留取培养送检。
3
伤口的护理
碘伏消毒，生理盐水清洁，尽可能将穿刺点的脓液挤去，局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴外敷，根据渗血渗液情况更换；红外线神灯照射一日2次，每次30分钟；患肢抬高并制动。
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抗凝治疗护理
抗凝治疗前签署抗凝同意书，告知治疗目的、方法及配合注意事项。治疗期间定期复查B超、血常规、凝血功能等，评估是否如有头痛、牙龈渗血、皮肤瘀斑等情况。
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静脉给药护理
万古霉素快速推注或短时内静滴，可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血.、瘙痒等）、低血压等副作用，所以每次静滴应在60分钟以上。且可引起血栓性静脉炎，所以应十分注意万古霉素药液的浓度和静滴的速度，再次静滴时应更换静滴部位。药液渗漏于血管外可引起坏死，所以在给药时应慎重，不要渗漏于血管外。
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肢体功能锻炼
在急性期应严格卧床，限制剧烈活动，患肢制动1～2周，禁止按摩，避免血栓脱落。对于血栓形成后是否可以功能锻炼，以及锻炼方式、强度与时间，缺乏循证依据，有待进一步研究。
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血栓性静脉炎护理
文献报道，对血栓性静脉炎患者使用如意金黄散外涂、更换水胶体敷料等方式进行护理，顺利保留导管使症状缓解。也有报道，应用喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案，也取得了不错的效果。
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臂围测量
确诊PICC导管相关性血栓后，应观察记录患肢肿胀消退情况、测量臂围观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。版INS指南指出：当临床症状要求评估水肿和可能的深静脉血栓存在时应测量上臂围，在肘窝上方10cm的位置进行测量。但没有指出测量的间隔时间和臂围变化与治疗方案调整间的关系。
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饮食护理
鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，忌食辛辣、甘肥、油腻食物，每日饮水～mL，多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等，以稀释血液，降低血液黏滞度，促进血管内皮的修复。适量饮茶，减少胆固醇的摄入，保持大便通畅，患者应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动，以免发生血栓脱落。
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心理护理
血栓形成后患肢可出现肿胀、疼痛，加之患者担心疾病预后，多表现为紧张、焦虑、恐惧。责任护士应及时了解其心理变化，主动与患者交流，向患者及家属讲解血栓形成的原因、症状、转归及注意事项等。
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