中国肿瘤相干静脉血栓栓塞症的诊治专家共鸣
制定者：
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)；
中国抗癌协会癌症康复与迁就医治专业委员会(CRPC)；
中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会；
静脉血栓栓塞症（VTE）是肿痛的重要并发症之一，发生率为4%至20%，也是致使肿瘤患者死亡的缘由之一。肿瘤患者产生VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）]的风险比非肿痛患者高数倍。住院和接受积极医治的肿痛患者是VTE产生的高危人群。国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%。
虽然风险如此之高，年国内在CSCO及哈尔滨血液病肿瘤血研所制定了《中国肿痛相干静脉血栓栓塞症的预防与医治专家共鸣》。经过四年多的临床实践已引发了肿瘤医护研人员的重视，已成为肿瘤并发静脉血栓栓塞的指导性文献。医院还没有完全推行。一方面是肿瘤患者的VTE防治触及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统归纳；2是虽然VTE预防的概念已被普遍接受，但国内尚缺少针对肿瘤患者的VTE防治的循证医学，因此限制了肿瘤患者的VTE防治工作。
为此中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO），中国抗癌协会癌症康复与迁就医治专业委员会（CRPC）和中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会在年8月组织国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疔原则进行了更新，构成-年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。以下是中国肿瘤相干静脉血栓栓塞症的诊断与医治部份的内容：
1、诊断
1、诊断流程
2、诊断与评价
静脉血栓形成典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并不是所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT，由而提高对DVT的认识。D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。这时候应斟酌运用蛋白C，如蛋白C下落应当斟酌高凝的可能。
推荐患者尽量接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影象学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检査评估更权威。
如果超声检査结果阴性或不确定，并且临床上延续高度怀疑DVT，建议釆取其它成像方法（按优先顺序排列）。1）造彩剂增强计算机断层扫描（CT）（即间接CT静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI，MR血管造彩）可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。
确诊DVT患者在抗凝医治期间和医治后，临床上应当监测抗凝医治的疗效。随访检査及影象学评价能让医生及时发现接受抗凝医治患者的血栓进展和医治成功后的DVT复发。
浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚固条索）和超声检査DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访彩像学评价。对大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的医治。本共鸣中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
肺栓塞典型的临床症状包括不明缘由的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、氧饱和度下落，但并不是所有PE都存在这些临床典型症状。浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚固条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影象学评价。对大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疔。本共鸣中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
2、预防与医治
1、肿瘤相干的VET预防
机械性预防对住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉血栓等）的情况下，应斟酌采取静脉加压装置（VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主要优势之一是不存在相干的出血风险。但是，缺点包括：可能干扰活动和必须不间断保持装备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法，可与VCD联合使用。
药物预防
住院患者鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。前面列出了较经常使用的Khorana评分和Caprini评分系统及VTE风险分析，它的优势在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的评分结果而提出了抗凝建议。对无抗凝医治忌讳的所有肿瘤住院患者（或临床疑似肿痛患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险（例如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则应进行预防性抗凝医治。抗凝医治应贯序全部住院期间。推荐的药物列于附表（表4）。比较不同抗凝医治方案对肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防作用的研究并没有明确哪一个方案的疗效更加卓着。
门诊患者肿痛患者出院后依然存在静脉血栓栓塞风险。在一些外科和内科肿痛患者中，静脉血栓栓塞风险非常高，应在门诊患者中斟酌VTE的预防性医治。因此推荐高危肿瘤手术患者使用延期（长达4周）的VTE预防性医治。
虽然没有数据支持内科肿瘤患者的延长门诊预防性医治，但对接受高凝化疗方案的患者，也应斟酌给予预防性抗凝。研究显示，在多发性骨髓瘤患者，当血管生成抑制剂（如反应停或来那度胺）联合地塞米松或含阿霉素化疗方案时，将致使10%-20%的VTE发生率。推荐的抗凝药列于表4。
2、肿瘤相干VTE的医治
对不合并抗凝禁忌症的肿痛患者，一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始医治（疗程天），可以使用、低份子肝素、普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠。对合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者，低份子肝素长时间医治效果更佳，因此急性期医治采取低份子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌症。如果将采取华法林作为长时间用药，那末应当有一个短时间的、最少天的过渡期，在这个期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素，低份子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2。
深静脉血栓形成的肿瘤患者，应接受个月以上的低份子肝素或华法林医治，而合并肺栓塞的患者应接受个月以上的医治。推荐低份子肝素单药医治（不联合华法林）用于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长时间医治，和无抗凝禁忌症的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性医治。对活动性肿痛或延续高危的患者，应斟酌无限期抗凝医治。
肺栓塞的医治在无抗凝医治相对禁忌症的患者，一旦确诊肺栓塞，应立即启动抗凝医治；诊断肺栓塞的同时或一旦取得相干数据，应立即进行风险评估。当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状态后，医生应斟酌溶栓医治和/或肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。另外，这类患者可以斟酌使用下腔静脉滤器。
浅表血栓性静脉炎的医治推荐消炎药、热敷及拾高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的早期医治。对血小板计数小于-/μL或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非留体抗炎药（NSAID）。抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症医治，而不作为深静脉血栓形成的预防性医治。对简单的、自限性浅表血栓性静脉炎，不建议预防性抗凝医治。对症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或累及邻近大隐静脉与股总静脉交界处大隐静脉近心端的患者，应斟酌抗凝医治（如：最少4周静脉注射普通肝素或低份子肝素）。静脉用药紧急治疔后可以选择过渡到华法林医治（INR）
3、VTECaprini高危评分及年ACCP标准
备注：1DonzeJ,LeGalG,FineMJ,romHaemos；:-.2不管是不是予以吸氧。3定义为精神混乱、定向障碍或嗜睡。
4、肿瘤患者VTE预防和医治药物及逆转药物（见下表）
表肿瘤患者的VTE预防/医治方案
5、肿瘤患者VTE预防性或医治性抗凝医治的禁忌症
来源：年CSCO会议
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