常见病合理用药讲座78急性肾盂肾炎临床合

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

急性肾盂肾炎临床合理用药

1.用药原则

1.1尽早开始经验性抗感染治疗。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药。对于重症患者，留取尿标本后立即给予经验性抗菌药物洽疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，48-72小时后评价临床症状改善情况，无效則需要根据药敏结果调整洽疗方案。严重感染时联合用药，预防或治疗败血症。

1.2足够疗程。疗程一般为14天,血培养阳性者疗程可适当延长。

1.3静脉应用抗生素治疗的原则：（1）社区中大肠埃希菌对氟喹诺酮的耐药率10%，可静脉应用氟喹诺酮类药物。（2）社区中产超广谱β内酰胺酶（ESBL)大肠埃希菌的耐药率10%，可静脉应用第三代头孢菌素类药物。（3）社区中大肠埃希茵对氟喹诺酮的耐药率和（或）产ESBL了的大肠埃希菌的耐药率10%，可静脉应用氨基糖苷类或碳青霉烯类作为初始治疗药物。（4）药敏结果为革兰阳性病原菌时，静脉应用氨基青霉素+β内酰胺酶抑制剂。

1.4根据细菌培养及药物敏感试验结果来选用抗生素，同时应根据病变的部位、病情的严重程度及是否存在复杂因素而选用不同力度的药物和确定疗程。

2.用药方案

2.1针对性治疗

2.1.1革兰阴性杆菌

宜选：喹诺酮类：比如，左氧氟沙星注射液，静脉滴注：，成人一次0.5g，一日一次。

可选：复方磺胺甲噁唑片，一次甲氧苄啶mg和磺胺甲噁唑mg，每12小时服用1次。

2.1.2革兰阳性球菌

宜选：阿莫西林或阿莫西林／克拉维酸钾；

阿莫西林胶囊，成人每次0.5g，每6～8小时一次，每日3～4次，日剂量不超过4g。

阿莫西林／克拉维酸钾,静脉滴注：成人一次1.2g，一日3～4次。

可选：

头孢呋辛钠,静脉滴注一般或中度感染：一次0.75g，一日3次。重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日3次。

2.1.3真菌

宜选：氟康唑口服，首次剂量0.2g，以后一次0.1g，一日一次；

或氟康唑静脉滴注常用量为第一日0.4g，然后每日0.2g。

可选：两性霉素B,开始静脉滴注时先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次。

或5-氟胞嘧啶，一日0.1～0.15g/kg，分2～3次给药。

2.1.4支原体

宜选：

多西环素,口服，成人，第一日mg，每12小时1次，继以～mg，一日1次，或50～mg，每12小时1次。

或阿奇霉素,用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml，再加入至ml或ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0mg/ml，然后静脉滴注,成人一次0.5g，一日1次，用药1日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.5g。

可选：

喹诺酮类:左氧氟沙星注射液，静脉滴注：，成人一次0.5g，一日一次。

2.2经验性治疗

2.2.1轻型急性肾盂肾炎

宜选：喹诺酮类:左氧氟沙星片，口服，成人一次0.1g（1片），一日2~3次。

可选：复方磺胺甲噁唑片，一次甲氧苄啶mg和磺胺甲噁唑mg，每12小时服用1次。

或阿莫西林胶囊，成人每次0.5g，每6～8小时一次，每日3～4次，日剂量不超过4g。

或阿莫西林／克拉维酸钾片,口服。成人和12岁以上小儿.一次1片，一日2次。

2.2.2需要住院治疗

2.2.2.1重症急性肾盂肾炎

宜选：喹诺酮类：比如，左氧氟沙星，静脉滴注：，成人一次0.5g，一日一次。

或广谱的头孢类。

可选：

亚胺培南西司他丁钠,静脉滴注:1～2g/日，分3～4次滴注。

或氨苄西林/舒巴坦,静脉滴注:一次1.5～3g（包括氨苄西林和舒巴坦），每6小时1次。

2.2.2.2复杂性急性肾盂肾炎

宜选：哌拉西林／他唑巴坦静脉滴注:成人及12岁以上的青少年肾功能正常者的常用剂量为4.5g，q8h。

可选：

头孢吡肟，静脉滴注:12岁及以上、体重＞40kg的患者常用量为1gq12hr。

或美洛培南,静脉滴注:mgq8hr。

或亚胺培南西司他丁钠,静脉滴注:1～2g/日，分3～4次滴注。

2.2.2.3妊娠期急性肾盂肾炎

宜选：头孢曲松，静脉滴注:每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。

可选：亚胺培南西司他丁钠,静脉滴注:1～2g/日，分3～4次滴注。

3.用药提示

3.1喹诺酮类

药物不良反应

胃肠系统反应可引起恶心、呕吐、食欲缺乏、便秘、腹泻，以及血清丙氨酸氨基转移酶及肌酐升高等。

中枢系统反应可致头痛、头晕、倦怠、口渴、睡眠不良，以及癫痫发作、精神异常、烦躁不安、意识障碍、幻觉、震颤等。

变态反应可引起皮疹、皮肤瘙痒，偶发渗出性多性红斑和血管神经性水肿及过敏性休克。

其他反应可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童应慎用；可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生。

药物相互作用：

（1）碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞药均可降低胃液酸度而使本类药物吸收减少，应避免同服。（2）利福平、氯霉素均可使该类抗菌活性降低，甚至消失，避免合用。（3）该类药物抑制茶碱的代谢，与茶碱联合应用时使其血药浓度升高，可出现茶碱的不良反应。（4）该类药物与多种维生素和含铁、锌离子以及含铝或镁的制酸药合用，可减少其吸收。（5）该类药物与抗凝药华法林同用时可增强后者的抗凝作用，影响凝血时间。（6）该类药物与呋喃妥因有拮抗作用，不推荐联合应用。（7）该类药物与口服降血糖药合用，可引起血糖失调，用药过程中应注意监测血糖。

禁用对氟喹诺酮类药过敏者禁用；有癫痫病史者慎用；18岁以下的小儿及青少年不宜应用；重症肌无力患者谨慎；葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏患者，服用该类药物个别可发生溶血反应，应注意观察。

其他：（1）该类药物宜空腹服用，但大剂量应用或尿液酸碱度在pH7以上时，可发生结晶尿，因此服药期间多饮水，保持24h排尿量在1ml以上。（2）该类药物对血管有刺激，静脉给药时应注意剂量与速度。（3）肾功能减退者，尤其是老年人，应根据肾功能调整给药剂量。（4）该类药物应避免过度暴露于阳光，如发生光敏反应或其他过敏症状应立即停药。

3.2复方磺胺甲噁唑

不良反应：

1、过敏反应较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。偶见过敏性休克。

2、中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血。患者可表现为咽痛、发热、苍白和出血倾向。

3、溶血性贫血及血红蛋白尿。这在缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者应用磺胺药后易于发生，在新生儿和小儿中较成人为多见。

4、高胆红素血症和新生儿核黄疸。由于本品与胆红素竞争蛋白结合部位，可致游离胆红素增高。新生儿肝功能不完善，对胆红素处理差，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸，偶可发生核黄疸。

5、肝脏损害。可发生黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死。

6、肾脏损害。可发生结晶尿、血尿和管型尿；偶有患者发生间质性肾炎或肾小管坏死的严重不良反应。

7、恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等，一般症状轻微。偶有患者发生艰难梭菌肠炎，此时需停药。

8、甲状腺肿大及功能减退偶有发生。

9、中枢神经系统毒性反应偶可发生，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或抑郁感。

药物相互作用：

（1）合用尿碱化药可增加本品在碱性尿中的溶解度，使排泄增多。

（2）不能与对氨基苯甲酸合用，对氨基苯甲酸可代替本品被细菌摄取，两者相互拮抗。

（3）下列药物与本品同用时，本品可取代这些药物的蛋白结合部位，或抑制其代谢，以致药物的作用时间延长或发生毒性反应，因此当这些药物与本品同时应用或在应用本品之后使用时需调整其剂量。此类药物包括口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠。

（4）本品中的TMP可抑制华法林的代谢而增强其抗凝作用。本品中的TMP与环孢素合用可增强肾毒性。

禁用

（1）对SMZ和TMP过敏者禁用。

（2）由于本品阻止叶酸的代谢，加重巨幼红细胞性贫血患者叶酸盐的缺乏，所以该病患者禁用本品。

（3）孕妇及哺乳期妇女禁用本品。

（4）小于2个月的婴儿禁用本品。

（5）重度肝肾功能损害者禁用本品。

其他：

（1）有交叉过敏反应，对一种磺胺药呈现过敏的患者对其他磺胺药过敏；

（2）有肾损害者，可发生结晶尿、血尿、管型尿，故服用本品期间应多饮水，保持高尿流量，如应用本品疗程长、剂量大时，除多次饮水外，宜同服碳酸氢钠，以防止此不良反应（失水、休克患者应用本品易致肾损害，应慎用和避免应用，肾功能减退患者不易服用本品）；

（3）用药期间需注意检查：全血象检查，对疗程长、服用剂量大、老年营养不良及服用抗癫痫药的患者尤为重要；治疗中用定期尿液检查（每2～3日查尿常规一次）以及发现长疗程或高剂量治疗时也能发生结晶尿。

3.3阿莫西林／克拉维酸钾

不良反应：

1、常见胃肠道反应如腹泻、恶心和呕吐等。

2、皮疹，尤其易发生于传染性单核细胞增多症者。

3、可见过敏性休克、药物热和哮喘等。

4、偶见血清氨基转移酶升高、嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低及念珠菌或耐药菌引起的二重感染。

药物相互作用：

（1）阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少本品在肾小管的排泄，因而使本品的血药浓度升高，血消除半衰期（t1/2）延长，毒性也可能增加。

（2）本品与别嘌醇合用时，皮疹发生率显著增高，故应避免合用。

（3）本品不宜与双硫仑等乙醛脱氢酶抑制药合用。

禁用、慎用：

青霉素皮试阳性反应者、对本品及其他青霉素类药物过敏者及传染性单核细胞增多症患者禁用。

对头孢菌素类药物过敏者及有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史和严重肝功能障碍者慎用。

其他：

（1）患者每次开始服用本品前，必须先进行青霉素皮试。

（2）本品与其他青霉素类和头孢菌素类药物之间有交叉过敏性。若有过敏反应产生，则应立即停用本品，并采取相应措施。

长期或大剂量服用本品者，应定期检查肝、肾、造血系统功能和检测血清钾或钠。

（3）对实验室检查指标的干扰：①硫酸铜法尿糖试验可呈假阳性，但葡萄糖酶试验法不受影响；②可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶测定值升高。

3.4头孢菌素类

不良反应

1消化系统主要是恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻和伪膜性肠炎。头孢他啶、头孢噻肟及头孢哌酮可使肠道菌群失调，主要由难辨梭状芽孢杆菌过度生长引起伪膜性肠炎；头孢哌酮可引起电解质失衡和消化道出血、失血性休克、急性肾功能衰竭而死亡。

2心血管系统主要是心律失常、期前收缩、心房颤动、低血压、高血压，严重的有心搏骤停、心了衰竭等。

3神经系统主要是头痛、头晕、躁动不安、三叉神经痛、锥体外系反应、脑水肿、颅内压增高、神经炎、癫痫、惊厥、抽搐，甚至产生幻觉、兴奋多语等。头孢菌素类药物可拮抗γ氨基丁酸与其受体结合，从而引起神经毒性反应；

4双硫仑反应主要是面红、头痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、惊厥及死亡。

5呼吸系统和过敏反应主要是咳嗽、哮喘、胸闷、气急、喉头水肿、呼吸困难、呼吸衰竭、皮疹伴瘙痒、药物热、面部麻木、过敏性休克、死亡。

6肝、肾毒性表现为血清转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等指标测定值升高。

7血小板功能障碍主要是嗜酸性粒细胞增高、白细胞、血小板减少或增多、再生障碍性贫血、血小板凝集功能障碍、急性溶血性贫血、紫癜等。

8静脉炎、皮肤和黏膜损害及其他注射部位可发生疼痛、硬结、血栓性静脉炎。

其他

头孢菌素类虽然过敏反应少,但用药时必须详细询问既往有否药物过敏史及过敏性疾患史。对青霉素类过敏患者慎用头孢菌素类,对严重青霉素过敏如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿患者,应避免应用头孢菌素。

3.5亚胺培南西司他丁钠

不良反应：

1、红斑，局部疼痛和硬结，血栓性静脉炎，皮疹，瘙痒，荨麻疹；

2、恶心，呕吐；

3、伪膜性肠炎；

4、嗜酸性细胞增多症。

药物相互作用：

已有与丙氧鸟苷合用时引起癫痫发作的报道。

禁用、慎用：对本药过敏者禁用。

其他：

（1）本品与其它β-内酰胺类抗生素有部分交叉过敏反应。

（2）对在使用抗菌素过程中出现腹泻的病人，应考虑伪膜性结肠炎的可能。

（3）超剂量使用、已有中枢神经系统疾患和/或肾功能损害者，可产生中枢神经系统的副作用如肌肉阵挛、精神错乱或癫痫发作。

3.6氨苄西林/舒巴坦

不良反应：

据美国和欧洲例资料，发生不良反应者不到10%，其中仅0.7%因严重不良反应而停止治疗。

注射部位疼痛约3.6%，腹泻、恶心等反应偶有发生，皮疹发生率1%～6%。偶见血清氨基转移酶一过性增高。极个别病例发生剥脱性皮炎、过敏性休克。

禁用、慎用：

对青霉素类抗生素过敏者禁用。

传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等病人应用本品易发生皮疹，故不宜应用。

其他：

（1）使用前要做皮试，皮试阳性者禁用。

（2）交叉过敏反应：治疗前应仔细询问患者对青霉素类、头孢菌素类抗生素以及其他过敏原的既往过敏反应史，对一种青霉素类抗生素过敏者可能对其他青霉素类抗生素也过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏。一旦发生过敏反应，应停药并给予妥善处理。

（3）应持续观察患者是否存在不敏感微生物，包括真菌过度生长现象，一旦发生二重感染，应停药并妥善处理。

（4）建议在延长治疗期间，定期检查患者是否存在器官、系统的功能障碍，包括肝脏、肾脏和造血系统，这对于新生儿，特别是早产儿和其他婴儿尤其重要。

（5）传染性单核细胞增多症是由病毒感染所致，不应使用本品治疗。

（6）氨苄西林溶液浓度愈高，稳定性愈差，其稳定性亦随温度升高而降低，且溶液放置后致敏物质可增加，故本品配成溶液后须及时使用，不宜久置。

（7）对诊断的干扰：①用药期间，以硫酸铜法进行尿糖测定时可出现假阳性，用葡萄糖酶法者则不受影响；②大剂量注射给药可出现高钠血症；③可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。

（8）应用大剂量时应定期检测血清钠。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药

常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药

常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药

常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药

常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药

常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药

常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药

常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药

常见病合理用药讲座49——阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药

常见病合理用药讲座50——良性前列腺增生症合理用药

常见病合理用药讲座51——前列腺炎合理用药

常见病合理用药讲座52——轻中度烧烫伤临床合理用药

常见病合理用药讲座53——痔疮临床合理用药

常见病合理用药讲座54——疖肿临床合理用药

常见病合理用药讲座55——荨麻疹临床合理用药

常见病合理用药讲座56——寻常痤疮合理用药

常见病合理用药讲座57——日光性皮炎临床合理用药

常见病合理用药讲座58——带状疱疹临床合理用药

常见病合理用药讲座59——手足口病临床合理用药

常见病合理用药讲座60——雀斑与黄褐斑临床合理用药

常见病合理用药讲座61——冻疮临床合理用药常见病合理用药讲座62——老年性皮肤瘙痒症临床合理用药

常见病合理用药讲座63——手足癣临床合理用药

常见病合理用药讲座64——沙眼临床合理用药

常见病合理用药讲座65——干眼症临床合理用药

常见病合理用药讲座66——结膜炎临床合理用药

常见病合理用药讲座67——过敏性鼻炎临床合理用药

常见病合理用药讲座68——口腔溃疡临床合理用药

常见病合理用药讲座69——咽炎临床合理用药

常见病合理用药讲座70——宫颈炎临床合理用药

常见病合理用药讲座71——绝经期综合征合理用药

常见病合理用药讲座72——盆腔炎性疾病合理用药

常见病合理用药讲座73——月经不调临床合理用药

常见病合理用药讲座74——真菌性阴道炎临床合理用药

常见病合理用药讲座75——颅内静脉窦血栓形成临床合理用药

常见病合理用药讲座76——肌萎缩侧索硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座77——急性药物过敏性间质性肾炎临床合理用药

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便秘

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