下肢浅静脉曲张(varicoseveins)是血管外科的常见病,主要是下肢浅表静脉出现扩张,表现为团块状或者蚓状的静脉团,严重时可能出现肢体水肿、色素沉着、湿疹或静脉性溃疡。发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉,成年人中的发病率一般为20%~40%。对于单纯性静脉曲张,传统的治疗方法是高位结扎和抽剥术、缝扎术；若合并交通静脉或深静脉病变,可以行交通静脉结扎或深静脉瓣膜重建。
下肢浅静脉曲张(varicoseveins)是血管外科的常见病,主要是下肢浅表静脉出现扩张,表现为团块状或者蚓状的静脉团,严重时可能出现肢体水肿、色素沉着、湿疹或静脉性溃疡。发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉,成年人中的发病率一般为20%~40%。对于单纯性静脉曲张,传统的治疗方法是高位结扎和抽剥术、缝扎术；若合并交通静脉或深静脉病变,可以行交通静脉结扎或深静脉瓣膜重建。近20年来,随着微创手术技术的发展,下肢浅静脉曲张的治疗也出现了许多新的方法,包括泡沫硬化剂注射法(foamsclerotherapy)、透光静脉刨吸术(transilluminatedpoweredphlebectomy)、腔内激光治疗(endovenouslasertherapy)、射频消融(radiofrequencyablation)、腔内微波治疗(endovenousmicrowavetherapy)等,可以在减少手术并发症的基础上取得相同甚至更好的疗效,逐渐成为了目前主流的下肢浅静脉曲张治疗方法。
一、泡沫硬化剂注射法
泡沫硬化剂治疗静脉曲张主要是通过诱发静脉内无菌性炎症和血栓形成,使得管腔粘连、闭塞而实现的,具有操作简单、患者痛苦小、无需住院、费用较低等优点。国内较早便开展了泡沫硬化剂注射技术治疗下肢静脉曲张,年出现了第1篇临床文献报道。此后,随着国产硬化剂的上市,使得该技术的应用范围更加广泛。年中国医师协会制定了微创硬化治疗技术指南,进一步规范了硬化剂注射技术对包括下肢浅静脉曲张在内的血管曲张性疾病的治疗。
近10年,国内共有余篇文献对泡沫硬化剂的治疗效果进行了报道。常见的治疗方法有浅静脉手术联合泡沫硬化剂注射、其他微创手术联合泡沫硬化剂注射或单纯泡沫硬化剂注射,常见的注射方法有直接穿刺注射、B超引导下注射以及DSA引导下注射。大多数医师在术后辅以患肢加压包扎,使得硬化剂与血管壁接触更广,效果良好。该方法也存在一定的不足,比如难以完全阻断静脉主干及其分支,复发率较高需多次注射,并发深静脉血栓形成及肺栓塞,硬化剂外溢引起局部并发症。因此,临床选择泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张应严格掌握适应证,尽可能降低术后并发症的发生。本院曾对年9月至年7月期间就诊的C4~C6期大隐静脉曲张患者实施大隐静脉高位结扎+腔镜下小腿交通静脉结扎+超声监视下大隐静脉主干及小腿曲张静脉泡沫硬化剂注射,通过随访评估症状的改善程度并用血管彩色多普勒超声对静脉闭塞情况进行观察。结果显示,32例患者(32条肢体)接受治疗,平均结扎小腿交通静脉3.2条(1~5条),每条肢体平均使用泡沫硬化剂27.5ml(硬化剂∶空气=1∶4)。1例术后出现轻度胸闷但CT排除肺栓塞,4例曲张静脉附近呈现明显的炎性反应,3例局部存留迂曲静脉团块但超声多普勒检查未见血流信号,无脑缺血等严重并发症。术后平均随访4.8个月(1~10个月),所有患肢术后静脉曲张消失,临床症状明显缓解；C5期9条患肢的溃疡均于术后3个月内愈合；说明泡沫硬化剂注射可有效治疗中度以上下肢静脉曲张,联合腔镜下交通静脉结扎及大隐静脉高位结扎可以增加治疗的安全性。Liu等进行的一项RCT研究对大隐静脉高位结扎联合B超引导下泡沫硬化剂注射与传统浅静脉手术的疗效进行了对比。60例静脉曲张患者随机分为两组,A组行大隐静脉高位结扎+B超引导下泡沫硬化剂注射,B组行大隐静脉高位结扎+抽剥术。结果显示,A组手术时间少于B组,近远期疗效A组优于B组,下床活动时间A组早于B组,住院费用A组少于B组；证明了大隐静脉高位结扎联合B超引导下泡沫硬化剂注射治疗时间更短、术后不适更少以及术后恢复得更快。
泡沫硬化剂治疗原理：
将硬化剂注入曲张静脉腔内，使静脉内膜受化学刺激产生无菌性炎症，纤维组织增生，血管内膜损伤伴有不同程度血栓的形成。血栓机化为纤维组织所代替，使血管腔变窄，纤维组织收缩静脉腔粘连、闭塞或栓塞从而降低静脉内压力，接触了静脉曲张的静脉壁薄弱静脉压力升高的病因到达治疗目的。
适应症：
存在中重度下肢静脉曲张畸形，有下肢活动后酸胀感及下肢乏力，血管多普勒超声显示存在大隐静脉中、重度反流，深静脉正常，网状静脉曲张、毛细血管扩张症，患者有选择微创治疗的意愿，出于美容考虑不愿意外科治疗，有腰椎疾患不适合硬膜外麻醉又不愿意选择全身麻醉，老年患者。
禁忌证：
怀孕或哺乳期、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。须特别指出的是：下肢静脉曲张并非完全由于大隐静脉瓣膜功能不全引起，其他因素尚有深静脉功能不全、下肢静脉压迫综合征以及下腔静脉梗阻等，均须相应治疗。
优势：
首先泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大，表面的硬化剂分子浓度较稳定；另外泡沫易在血管内形成滞留，而且泡沫的超声影像清晰。超声引导下的泡沫硬化剂疗法和液体硬化剂疗法的血流动力学变化，显示泡沫硬化剂疗法比液体硬化剂疗法有更好的治疗效果。尽管泡沫硬化剂治疗静脉曲张的方法开拓的时间较早，但是并没有得到广泛的认识。
不足:
治疗效果不明确，复发率高，并发症多，影响二次手术等原因而被淘汰。泡沫硬化剂安全用量为6—8ml，常规应用40ml以内的泡沫硬化剂尚未见严重并发症，但超过这个剂量可有干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑曚等。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。目前国产的聚桂醇已经获准上市，初步实验成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。
二、透光静脉刨吸术
透光静脉刨吸术是通过内窥镜对曲张静脉进行逐步刨吸的一项技术,多采用TriVex系统,由刨吸刀和冷光源组成。静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的适应证较为广泛,尤其对曲张静脉团块的处理彻底,效果良好。治疗时可以单独选用,也可以与其他方法联合使用。与其他微创技术相比,静脉刨吸技术的术野较大,皮下游离范围较广,因此更容易出现术后皮下血肿、硬结或肢体感觉异常等并发症。术后患肢应加压包扎,防止皮下淤血等并发症的发生。年,符伟国等报道了国内首例关于透光静脉刨吸刀治疗下肢静脉曲张,近10年共有余篇文献进行了相关报道。Zhang等对TriVex刨吸技术在治疗下肢静脉曲张中的疗效进行了评估,共有例接受治疗的患者纳入分析,结果显示,术后并发症发生率为21.3%,无严重并发症及静脉曲张复发。本院近5年采用透光静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的总例数为例,成功率为%,无静脉曲张复发。说明静脉刨吸技术是治疗下肢静脉曲张的一种有效方法,可以减少并发症,提高治疗效果,并且具有微创、安全、恢复快等特点。
该方法能彻底清除所有的曲张静脉和浅静脉血栓，对浅静脉团及皮下有粘连的浅静脉均可一次性切除。其改变了传统手术创伤大、不美观、恢复慢的缺点不受迂曲静脉的影响，具有手术所需时间短、切口小而少、出血少等特点，从而缩短了术后康复的时间，增加了美容效果，值得推广。
三、腔内激光治疗
静脉腔内激光技术是利用激光产生高能热损伤静脉血管壁,使得静脉壁纤维化修复、收缩闭合,同时热能可以引起血液高凝状态使静脉内全程血栓形成,最终导致静脉纤维化闭合。适应腔内激光治疗的曲张静脉应有一定的直径,无严重的扭曲或闭塞。和传统手术相比,腔内激光技术具有安全、高效、损伤小、并发症少、住院时间短等优点,可以单独使用,也可以和其他手术方式联合使用。国内首例关于腔内激光治疗下肢静脉曲张的报道见于年,近10年来共有余篇相关文献报道。Huang等对腔内激光治疗联合外科手术在治疗静脉功能不全中的作用进行了评估,共有例患者纳入研究,根据病情分为4组。15例单纯大隐静脉曲张或K－T综合征患者仅行单纯腔内激光治疗,5例大隐静脉曲张合并交通静脉功能不全的患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎及交通静脉结扎术,76例大隐静脉曲张患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎,例原发性深静脉功能不全的患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎及股静脉瓣膜外修复术。结果显示,手术成功率为%,临床治疗效果良好,说明腔内激光术是一种安全、有效、简单的手术方法,当联合外科手术时,腔内激光治疗的指征可以进一步扩大。Liu等评估了腔内激光治疗下肢浅静脉曲张的疗效。共有例患者纳入研究,一组行腔内激光术,一组行点式抽剥术,术后中位随访时间为44.5个月。结果显示,和点式抽剥术相比,腔内激光术具有更小的手术切口、更短的住院时间和恢复时间,术后5年复发率腔内激光组明显更低。说明腔内激光术可以取得比点式抽剥术更好的临床治疗效果。
原理：
腔内激光通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾产生蒸汽气泡，蒸汽气泡的容积与激光能量有直接的关系，引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。
适应症：
适用于大隐静脉功能不全(GSV)及其属支功能不全的患者,硬化剂注射治疗失败,或对硬化剂过敏者等。如患者合并重度GSV属支返流和扩张或深静脉功能不全,必要时应联合其他相应的手术。
禁忌症：
主要有怀孕或哺乳期患者,行走功能障碍者,下肢深静脉血栓形成。动脉闭塞症及全身状况较差者。
治疗方法：
(1)术前先作开机准备，检查激光器是否正常工作运转。连接好光纤，设置参数：功率12W，选重复脉冲模式（或连续脉冲模式），一秒脉冲，一秒间隔（即激光发射一秒，间歇一秒）。将激光设置为准备模式（ready），光纤末端就会看到红色的瞄准光束。
(2)治疗体位：仰卧位。
(3)麻醉选择：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可选择局部麻醉方式。
(4)在股动脉搏动内侧,腹股沟韧带下方,大腿根部横行皱纹处,顺着皮纹做个横行小切口，约2cm左右,必要时可延长。用两个小拉沟钝性分离皮下组织，在深筋膜的浅面，卵圆窝部位找到大隐静脉，此时必须仔细辨认大隐静脉与股动脉的区别。游离大隐静脉，近心端结扎和缝扎各一道，远心端血管钳阻断备用。
(5)在内踝上方扎止血带，在内踝处找到大隐静脉，用5F鞘组中18号带塑料外套管穿刺针，穿刺大隐静脉，穿刺成功后退出针心，留置塑料套管。然后，将鞘组内的0.”导引导丝通过塑料套管导入大隐静脉，退出塑料套管，再通过导丝插入鞘管。
(6)通过鞘管，相继插入0.”，cm长的导丝和5F直头导管，直至大隐静脉根部腹股沟切口处，直视下确定导管在大隐静脉腔内，有时需注意双支大隐静脉存在。
（7）抽出长导丝，将光纤顺着导管插入至导管顶端，可直视下看到光纤顶端的红光指示。退出导管3mm～5mm，使光纤末端与导管保持一定的距离。然后，结扎大隐静脉残端。
（8）此时，抬高患肢15度～25度左右，尽量使浅静脉血液排空。启动激光机，一边踩下脚踏开关，一边将导管和光纤同时后撤，每秒钟后撤的距离约为0.5cm～1cm。作者认为，如果静脉内径较粗，后撤的距离尽量短一些，有利于静脉腔内膜的破坏。
（9）透过皮肤，通过红色指示光可以直视光纤末端来定位光纤，有条件的也可以通过超声来定位；降低房间亮度，再次依据红色瞄准光检查光纤末端位置；用手按压红色指示光处，使光纤末端与血管内壁紧贴，以实现接触式治疗方式。当激光发射时,医生以每秒0.5cm～1cm的距离慢慢回抽光纤，在两次脉冲发射间歇的一秒钟时，光纤停止回抽，以此速度治疗直至所需大隐静脉治疗完毕，手术过程结束。
（10）下肢静脉曲张处或小腿分支静脉，采用多点穿刺光纤导入的方法治疗。
（11）术后，用弹力绷带进行加压包扎，自粘性弹力绷带最好。包扎时间不少于2周。或穿戴循序减压弹力袜。
优势：
与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。
四、射频消融
射频消融的治疗原理和腔内激光基本相同,都是通过热能损伤静脉壁来达到使静脉闭合的目的,治疗的适应证也同腔内激光技术基本相同。和传统手术相比,射频消融不需要分离、结扎以及剥脱静脉,因此减少如出血、深静脉损伤等并发症的发生,且疗效确切,提高了手术的安全性。国内第1篇有关射频消融治疗下肢静脉曲张的报道见于年,近10年共有近40篇文献报道。何旭等对腔内射频消融术治疗大隐静脉曲张的疗效进行了评估,共有24例患者(30条患肢)纳入研究。结果显示,手术成功率为%,术后血管超声或血管造影复,83.3%(25/30)的大隐静脉主干闭塞,16.7%(5/30)的血管内径减小,血流减慢。随访0.5~9个月,所有患者下肢活动后酸痛、肿胀等症状明显减轻或消失,46.7%(14/30)的小腿部明显迂曲扩张的静脉消失,53.3%(16/30)的患者腿部曲张的浅静脉明显减少,无下肢深静脉血栓形成、皮下血肿等并发症出现。说明射频消融闭合曲张大隐静脉具有创伤小、恢复快、腿部无瘢痕残留等优点,是一种可部分替代传统大隐静脉高位结扎剥脱术的有效方法。林少芒等对腔内射频闭合术联合静脉刨吸术治疗下肢静脉功能不全的疗效进行了评估,例患者(条患肢)纳入研究。结果显示,下肢静脉曲张均达到临床治愈,平均随访32个月(12~48个月)未见曲张静脉复发。说明腔内射频消融联合刨吸术是治疗下肢静脉曲张的一种有效方法,具有术式简单、微创、康复快且疗效可靠等优点。
原理：
射频闭合术是通过射频闭合导管输送—khz频率的高频电磁波作用血管壁内的胶原纤维，使胶原纤维收缩，从而使静脉壁增厚，管腔收缩，最终达到闭合血管的目的。双向闭合回路限制探头最高温度在85℃左右，从而避免超高温致血管壁炭化、凝固，破裂穿孔，同时也避免超高温度的血液灼伤股静脉。术中导管尾端应持续滴注盐水防止导管头形成血栓。本术式适用于单纯静脉曲张患者，对于伴有深静脉瓣膜返流患者应同时处理静脉返流因素。
治疗方法：
主干处理①有切口：联合阻滞或者硬膜外麻醉下行腹股沟小切口，于近端常规大隐静脉高位结扎，向远心端置入射频闭合导管(美国VNUS公司)射频闭合大隐静脉全程(T38度，2mm／min)，后结扎远心端，可吸收线缝合切口；
②无切口：局部麻醉，膝关节内侧彩超指引下穿刺大隐静脉主干，置人7F管鞘，导入射频闭合导管，彩超监视下置导管头于隐静脉入口下0．5cm，逆行(T85度，2mm／m~n)射频，闭合大隐静脉大腿段，术中助手于导管鞘末端缓慢推注生理盐水。
小腿曲张静脉的处理①套管针内导入钢丝，多点穿刺电凝小腿曲张静脉；
②点式剥脱：尖刀于曲张静脉上方切口(I-2mm)，皮下游离，小钩将曲张静脉一一钩出体表，尽量剔除曲张静脉，残端结扎。
不足：
由于受导管规格的限制，目前射频闭合术仅限于闭合主干及少量曲张静脉的处理，对于大量小腿曲张静脉的患者及小腿曲张静脉迂曲成团的患者，我们主张酌情配合电凝术或者点式剥脱术。
五、腔内微波治疗
腔内微波技术是一种近年来才兴起的治疗下肢浅静脉曲张的方法,其原理也是通过热能量使静脉壁纤维化收缩、管腔闭锁。相对其他微创治疗技术,腔内微波技术文献报道数目也相对较少。国内第1篇有关腔内微波治疗下肢静脉曲张的报道见于5年,近10年共有20余篇文献报道。从目前国内的文献结果分析可知,腔内微波技术对于治疗下肢静脉曲张疗效确切可靠,而且安全、并发症少。Yang等对腔内微波治疗大隐静脉曲张的疗效进行了评估,共有例患者纳入研究,并随机分为两组,一组行腔内微波治疗,一组行传统的大隐静脉高位结扎抽剥术。最长随访时间为24个月。结果显示,腔内微波治疗可以取得与传统手术相同的疗效,且手术时间更短、出血更少、切口更小,皮下淤血及静脉曲张复发率更低。说明腔内微波技术是一种治疗大隐静脉曲张的有效方法,可以获得更满意的临床效果。Mao等对腔内微波术与腔内激光术在治疗大隐静脉曲张中的疗效进行了比较,例患者随机分为两组,分别行腔内微波治疗和腔内激光治疗。结果显示,两组在手术时间、住院时间差异无统计学意义；微波治疗组术后复发率、淤血和皮肤灼伤率均低于激光治疗组。证明腔内微波治疗是一种有效的、可替代激光治疗静脉曲张的方法,具有更高的静脉闭合率及更低的并发症发生率。
六、小结
与泡沫硬化剂注射相比,腔内激光技术、射频消融技术以及腔内微波技术对于大隐静脉主干的闭塞效果更好,复发率更低,但是对于下肢静脉曲张的小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重的曲张静脉的治疗泡沫硬化剂效果不错。对于严重的下肢静脉曲张患者,如CEAP3级以上,出现严重的色素沉着甚至活动性溃疡时,往往需要联合多种治疗方法才能取得满意的疗效。
近年来,国内的血管外科腔内微创技术得到了迅猛的发展,采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经逐渐成为主流,有关静脉曲张微创治疗的文献报道逐年增加。与传统手术相比,这些微创方法具有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。但不容忽视的是,这些方法仍然存在一定的并发症,还不能完全取代传统手术。在临床工作中,应该根据患者的不同病情,严格掌握不同微创术式的适应证,选择最适宜的治疗方法,必要时可以互相搭配,以期获得最佳的治疗效果和最少的并发症。
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