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上海儿童医学中心
摘要：本文提供了成人和儿童日间手术的组织和临床麻醉管理指南。所提出的建议基于既往发表的建议、临床研究和专家意见。
关于这个题目还有哪些指南？
前一版指南是由麻醉医师协会在年发表的。日间手术指南也已经在皇家麻醉医师学院（RoyalCollegeofAnaesthetists，RCoA）发表。
为什么要制定这些指南？
自从前一版指南发布以来，日间手术发生了许多变化，包括可施行手术的类别和患者病例组合的增加。随着加速康复项目的发展，之前指南中的短期住院部分已从文中删除。
该指南与目前的指南有何不同之处，以及为什么不同？
先前的麻醉医师协会指南已经更新，并且从英国日间手术协会（BritishAssociationofDaySurgery，BADS）引入新的内容，包括从外科医生和非专业人士，以及大不列颠爱尔兰儿科麻醉医师协会（AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatBritainandIreland，APAGBI）。
建议
1.麻醉医师主导，护士进行麻醉前评估和准备，以及根据方案出院对于日间手术的安全有效至关重要。
2.是否合适手术应与患者机体的功能状态有关，而不是ASA分级。
3.成人和儿童的大部分手术都可以作为日间手术。
4.所有日间手术部门都应有临床负责人，其职责包括制定政策、指南和临床管理。
5.所有麻醉医师都应该熟悉能够让病人尽可能放松和舒适地接受手术的技术，以便能够尽早出院，这些技术包括局部神经阻滞和椎管内阻滞，例如脊麻。
6.所有多学科小组的成员都应接受日间手术实践培训。
7.应制定针对特定手术操作的高质量，适合年龄的宣传单，评估表和指南。
8.医院主院区的专门区域内进行。
9.质量保证和改进是日间手术各个方面维护良好的重要组成部分
引言在英国和爱尔兰，日间手术的定义很明确。患者将在同一天入院和出院，并按计划进行日间手术。避免使用“23-hstay”一词；因为美国医疗系统将其视为日间手术，但在英国被视为住院，且不应与日间手术相混淆。自从年发布前一版指南以来，手术的复杂程度不断增加，现在有更多患者被认为适合日间手术。尽管有所改进，但英国日间手术的总体比例仍然存在差异。虽然，75%的择期手术应按日间手术进行的目标仍未达到，但是微创手术的成熟使得更多的操作可作为日间手术完成，甚至可能达到更高的日间手术率。千禧年开始，人们大力推动日间手术。最近，努力缩短住院时间和提高术后康复质量确保日间手术原则是现代患者医疗的基础。缩短住院时间和医院获得性感染和静脉栓塞的风险。近期报告国家医疗服务体系（NationalHealthService，NHS）现代化机构编制了一份操作指南，详细介绍了日间手术室的可用设施和管理。这在“十大影响变化”文档中得到了完善，提出了将日间手术作为择期手术默认选项的原则。NHS创新与改进研究所制定了针对日间腹腔镜胆囊切除术的方案。尽管该方案仅针对一种手术，但理想的患者路径的许多方面同样适用于各种日间手术。有效的麻醉前评估和基于方案护士主导的出院准备是日间手术的安全有效至关重要。一些出版物为方案的建立和运行提供了有用建议。英国日间手术协会已经编制了一份手术操作目录，提供了覆盖许多不同操作的日间手术率目标。这些特定于操作的目标是临床医生和管理人员在计划和提供择期日间手术时的重点，并且说明了高质量服务在适当情况下是可以实现的。年，皇家医学院向临床医生和患者提出了一系列建议，名为“明智选择”。对临床医生的置顶建议是，大多数外科操作均应默认为日间手术。应权衡特定手术在使用日间手术中的差异，并将此信息提供给所有相关方。对于患者，建议如下：“如果您将接受外科手术，则应考虑进行日间手术，这种手术适用于许多病例。日间手术可以加速康复，对您和您的家庭生活造成的干扰更少，医院获得性感染的风险。有证据表明，如果对20例常规手术按日间手术操作，则每年可以增加,名患者的治疗而无需增加支出。国王基金会也支持这一观点：“过去几十年来，日间手术的比例不断增加对患者有利，并且可以更有效地利用NHS资源”。患者的选择患者可从门诊诊所、急诊或初级医疗转诊进行日间手术。随着手术和麻醉技术的进步，以及已发表的多种合并症患者成功治疗的证据，已经使重视日间手术患者的选择发生改变。现在人们普遍接受，大多数患者适合日间手术，除非有充分的理由说明住院是有益的。如果考虑住院手术，那么重要的是要质疑是否可以采用某种策略使患者能够作为日间病例进行治疗。建议外科和麻醉科在某些方面采取多学科方案，就患者评估达成共识，包括日间手术的纳入和排除标准。日间手术患者的评估分为三大类：社会，医疗和手术。社会因素患者必须了解手术方案和术后护理，并对日间手术知情同意。日间手术出院的传统标准包括术后24小时有护理者。现在正在重新评估这一点，并且认识到，对于一些小手术来说，术后24小时护理可能要求过高，而对于复杂的手术来说则可能不够。例如，与接受宫腔镜检查的患者相比，行子宫切除的日间手术患者支持日常活动所需要的护理时间可能更长。重要的是全身或区域麻醉手术后，需要有责任心的成年人陪同患者回家，但24小时照料并非总是必要。已评估了多种模式，包括虚拟病房系统，即患者出院后没有通宵家庭护理但最初24小时内电话随访，安排护理人员道患者家中通宵护理病人，或让选定不需要通宵护理的病人出院。医疗因素是否合适手术应与麻醉前评估确定的患者功能状态有关，而不是与ASA身体状况、年龄或体重指数有关。罹患慢性疾病（例如糖尿病）的病情稳定患者接受日间手术通常管理得更好，因为日间手术对他们的日常活动影响很小。只有那些病情不稳定的病人不常规纳入日间手术。在这种情况下，应该考虑是否可以安全手术，还是应该推迟手术至病人病情得到改善。病情缓解后，最好还是将其作为日间手术处理。如果由于紧急情况需要在患者病情得到改善之前进行手术（例如恶性肿瘤），则可能需要住院手术。肥胖本身并不是日间手术的禁忌症，因为只要有适当的资源，专家可以安全地管理病态肥胖患者。这些因素包括额外的麻醉和手术时间，以及熟练的助手和设备。随着体重指数的增加，肥胖患者术中或术后早期并发症的发生率增加。然而，这些问题在住院治疗中仍然会发生，并且通常在日间患者出院时已经解决或成功治疗。此外，肥胖患者受益于与日间手术相关的短时麻醉技术和早期活动。应考虑长期预防深静脉血栓形成。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnoea，OSA）不是日间手术的绝对禁忌症。麻醉前评估应识别出有OSA病史或使用“STOP-Bang”评分发现有风险的成人。建议这些患者术后避免使用阿片类药物。如果可能的话，最好的方法是区域麻醉。门诊麻醉学会发表了一项关于对择期行门诊手术的OSA成年患者进行术前筛选的共识声明：“根据如STOP-Bang问卷等筛查工具诊断为OSA且合并症控制良好的患者，如果可以主要通过非阿片类镇痛技术来控制术后疼痛，则可以考虑进行门诊手术”。应鼓励在家使用经鼻持续气道内正压通气（continuouspositiveairwayspressure，CPAP）的患者医院，并就是否适合在当天出院做出个体化决定。手术因素手术不应引起需要立即就医的严重术后并发症的重大风险，例如出血或心血管不稳定。术后症状（如疼痛和恶心）必须通过口服药物联合局部麻醉技术来控制。这些手术不应禁止患者在术后数小时内恢复进食。患者出院前应该就能活动，例如，手臂绑着石膏不影响行走，但如果完全不能活动，应制定并保持适当的静脉血栓栓塞预防措施。术前准备术前准备有三个基本组成部分：1.对患者和护理人员进行日间手术路径宣教。2.告知相关手术计划和术后护理信息，帮助患者做出明智的决定；重要信息应以书面形式提供。3.识别医疗风险因素，促进健康，优化患者状况。准备工作可以在多种环境中进行。为了实现这三个目标，最佳做法是由专业的日间手术评估人员在设施齐全的日间手术中心进行评估。这使患者及其亲属有机会熟悉环境，并结识即将提供围手术期医疗的工作人员，他们完全有能力就日间手术路径对患者进行宣教。但是，其他方法，例如初级医疗或安全（符合数据保护通用条例）的在线评估可能适合某些患者。无论使用哪种方法，该过程应由接受过日间手术麻醉前评估培训的多学科团队成员进行。该过程应遵循由提供麻醉、外科手术和护理的团队一致达成的明确协议。手术前应确定任何需要管理或优化的问题，并遵循国家或地方商定的指南。事实证明，由顾问医生领导和护士运营的诊所非常成功。可在决定手术的当天进行麻醉前准备的一站式门诊明显有益于患者（医院）和医院，通过确保患者在其护理路径中尽可能早地做好手术准备，因此需要的话可给予尽可能多的时间进行优化。筛选问卷和商定的方案相结合，可以为适当的术前调查提供指导。尽管国家卫生和临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）的术前检查指南得到广泛使用，但一项研究表明，当省略所有术前检查时，日间手术患者的预后没有差异。但应进行高血压、贫血筛查和静脉血栓栓塞的初步风险评估，以便根据本地方案指导治疗。大多数患者可以在护士运营的麻醉前门诊进行评估和术前准备。术前麻醉咨询门诊通过仅对复杂病例早期回顾，确保进行适当的检查，并在必要时将患者转诊给专家征求意见，从而提高了效率。急诊日间手术需要急诊手术的急性病患者可以通过限期路径作为日间病例得到迅速有效的治疗。经过初步评估，无论是在日间病例列表中还是择期手术列表中计划安排的患者，多数可以出院回家，并在适当的时间返回手术，而其他患者则可以立即转诊到日间手术。这降低了由于其他病例的优先次序而重复推迟手术的可能性。强大的日间手术流程是这项服务成功的关键。表1展示了以这种方式成功管理的一些手术。表1.适合日间手术的急诊手术类型急诊日间手术路径的基本组成部分是：1.明确合适的手术。2.确定一个可供手术的手术室列表（例如专门的日间手术列表或可灵活运行的急诊手术室列表）3.确保路径清晰。4.确定长达24小时不经治疗，以及在家中口服镇痛治疗是否安全。5.提供清晰的患者术前信息，最好是书面形式。文档资料应向患者提供一般的以及特定手术的信息。这应该在入院前给予，以便患者有时间在日间手术前理解信息。口头讲述的同时应提供书面材料强化。一般信息应包括入住日间手术病房的具体细节，而特定手术的信息应包括患者病情和拟施手术的临床信息。麻醉医师协会和RCoA联合开发的麻醉信息宣传单是有用的资源。在日间手术环境中，详细的文档非常重要，因为患者的经历通常被浓缩至几个小时。应准确记录治疗和护理的各个方面，以确保每位患者都遵循有效和安全的路径。从术前准备到出院及以后随访，文档应该是连续的。反映多学科方法的个人护理计划和电子病历在许多单位中受到青睐。应针对特定人群的变化，包括儿童和在局部麻醉下接受手术的患者。反映综合护理路径的针对特定手术的护理计划可用于更复杂和更具挑战性的病例。护理计划也有助于保证质量和评估结果。管理和人员配备所有的日间手术病房都应该有一个对日间手术特别感兴趣的领导，其职责包括制定制度，指南和临床管理。具有管理经验的顾问麻醉医师非常适合担任这种角色，且工作计划应体现出这种责任。理想情况下，日间手术应报备董事会，出现的问题应在必要时上报给高级管理层。临床负责人应得到负责日常工作运行的日间手术部门管理者的支持。管理者通常具有护理背景，应具有知识和技能，以便做出明智的决定并领导日间手术各方面的发展。护士，麻醉助手和其他辅助人员的级别将取决于机构设计，病例组合，工作量，当地实际情况以及各个部门遵循国家准则的能力。工作人员应接受日间手术护理方面的专门培训。许多单位青睐的多技能员工具有在日间手术病房的几个不同领域工作的知识和能力。训练有素、灵活的多技能可以最好地实现资源的有效利用。角色延伸有助于提高工作满意度，并鼓励个人发展和员工留任。现在，日间手术部中的许多医疗助理都可以在监督下执行传统上仅由有资质的护士承担的职责。各单位应制定考虑到当地需求的人员配置。各单位应建立多学科业务团队，负责监督该部门的日常运作，商定政策和时间表，审查运营问题，并组织质量保证策略。设施当日间手术部门成为在功能和结构上与住院病房和手术室完全分开的独立单元时，效果最佳。其应该有单独的接待处，诊室，病房，手术室和恢复区，以及行政设施。典型的日间手术室开放时间为星期一至星期五07:00–20:00，但是随着手术复杂性的增加，许多手术室现在开放至22:00。有些部门提供6天或7天的服务。手术室和一阶段复苏区的设备和人员配备应等同于住院病人标准，但使用手推车而不是床除外。每天几个一些病人可以占用手推车，从而缩短了周转时间。日间手术室不应接受通宵住院。应签订明确的协议，以确保其不接收急诊住院病人。将通宵住院床位引入日间病房的单位发现，床位经常被急诊病人占用，导致次日手术取消，护理标准降低，员工士气低落。择期手术的短期住院患者占用日间手术病房床位，会相对容易使日间患者因缺乏当天出医院过夜，并由此危及其预后。日间病房附近应提供停车场或可以临时停车的上下车接送区。另一种替代办法是使用日间病房，病人运送至主手术室手术。由于对手术室设备或人员配置的影响很小，因此对于复杂手术，可由日间模式直接转变到住院模式。但是，日间病床分散在许多病房是无法实现同等效率的，也不能提供达到良好效果所需的针对性服务。医院为需要麻醉的特殊科室的日间手术患者提供护理，例如眼科或牙科。集中提供这些服务可能不合适也不可能；然而，所有这些患者都应得到与日间手术病人同样高标准的选择、准备、围手术期护理、出院和随访。应确保始终维护患者的隐私和尊严。单人病房在护理需要更高灵敏度的患者，比如有特殊需要的患者时特别有用。入院流程患者应尽可能在接近手术安排的时间入住日间手术部。由于医务人员需要在术前对患者进行复查，完全错开患者入院时间可能会导致流程效率低下，将患者分为上、下午各两个时间段入院，如07:00、10:00、12:00和15:00则可以使手术室列表平稳运行，同时最大程度地减少对患者的延误和干扰。理想情况下，应有第二名麻醉医师，以支持两个或三个名单，并使麻醉医师每个分配到的名单能够在患者入院时看到他们。禁食时间应保持最短。最近的欧洲围手术期禁食指南（由麻醉医师协会认可）指出，应鼓励成人在择期手术前2小时内饮用清饮，除一名成员外，该指南小组的其他成员都认为，加牛奶（约占总容量的五分之一）的茶或咖啡仍然认为是清饮。成人和儿童在择期手术前6小时内应禁止摄入固体食物，但手术没必要因为在麻醉诱导前咀嚼口香糖、吮吸甜食或吸烟而取消或推迟。术前应允许患者尽可能长时间穿自己的“便装”，以保持尊严，温暖和舒适。在适当的时候，他们应该换上手术衣，在单一性别的区域等候。患者应该走到手术室，理想情况下可以自行躺到麻醉室的手术推车上。他们可以一直在手推车上接受整个手术，直到术后准备好坐到病房的椅子上。麻醉管理日间手术麻醉应由顾问麻醉医生为主导。然而，随着日间手术成为择期手术的常规，应考虑根据RCoA的建议对医生进行培训。这需要适当的培训和资深医师提供保障，尤其是日间手术部门独立的机构。应鼓励对日间手术感兴趣的员工和专职麻醉医师成为专科医师，并在日间部门管理中发挥重要作用。应当遵循麻醉医师对患者进行监测和协助的国家指南。麻醉技术应确保为患者提供最小紧张度和最大舒适度，并应考虑个别技术的风险和益处。镇痛最重要，且必须长期有效，但由于必须将恶心呕吐等发生率降至最低，因此不鼓励滥用阿片类药物（特别是吗啡）。除非禁忌，否则所有患者均应预防性口服长效非甾体抗炎药（NSAIDs）进行镇痛。对于某些手术（如腹腔镜胆囊切除术），有证据表明标准化的麻醉方案或技术可以改善结果。麻醉医师应该遵循此类临床指南。虽然早期活动有益，但随着日间手术范围扩大和复杂性增加可能会加大静脉血栓栓塞的风险。应遵循静脉血栓栓塞风险评估和预防的国家指南。应制定相应的术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的处理及离院后镇痛管理策略。对于有PONV病史、晕动症和某些手术如腹腔镜绝育/胆囊切除术或扁桃体切除术的患者，建议预防性使用止吐药。常规给予静脉输液和保温可以增强患者的舒适度并进一步降低PONV。区域麻醉日间手术后，局部浸润和神经阻滞能提供良好的麻醉效果并能缓解术后疼痛。如果患者肢体能得到保护并在家中得到适当的支持，则运动或感觉阻滞残存也可安全出院回家。应解释阻滞的预期持续时间，且病人应该收到关于其恢复正常力量和感觉的书面说明。持续注射局麻药也可能有作用。超声引导的使用不断扩大区域麻醉在日间手术中的作用，使局部麻醉定位更加准确，减少总给药剂量，并支持区域麻醉下手术类型清单的制定。使用“神经阻滞操作室”可提高效率，并可在手术开始前确认神经阻滞是否充分。随着小剂量局部麻醉技术的引入和较新的短效局部麻醉药的应用，例如2％重比重丙胺卡因和2-氯普鲁卡因，认为椎管内麻醉可用于日间手术。手术部位相关的适当椎管内麻醉药剂量，例如单侧外侧膝关节镜检查或肛周手术，可以最大程度地减少低血压和运动阻滞时间延长等副作用。限制静脉输液量不超过毫升可以减少尿潴留的发生。应鼓励患者术后饮水，以便自身纠正体液平衡。过去，对硬膜外穿刺后头痛的担忧限制了日间手术患者使用椎管内麻醉，但是使用较小规格的针头（25G）和铅笔尖针已将发病率降低至1％。硬膜外穿刺后头痛的信息以及发生这种情况时应采取的措施应列在患者的出院说明中。需要为椎管或局部麻醉的患者制定镇痛计划，否则当阻滞消失时，患者可能会感到明显疼痛。除禁忌症外，还应包括预防性口服镇痛药，以及术后口服镇痛药和何时服用的书面说明。很少需要镇静，例如在关节镜手术中，患者可能希望观看手术，外科医生可以实时解释发现的情况。护理人员应遵循严格的标准以确保椎管内麻醉后安全活动。这些包括感觉恢复到肛周区域（S4-5），脚趾屈曲力量达到术前水平以及大脚趾本体感觉恢复。这可能会受到补充局部麻醉药浸润或在手术部位使用长效麻醉药的区域麻醉影响。有关日间手术中使用椎管内麻醉的更多信息和患者信息宣传单的示例，请访问BADS网站（转载请注明地址:http://www.bfmcc.com/zcmbyy/16741232.html
