静脉血栓栓塞症(VTE)使例妊娠中约1至2例发生并发症。既往有静脉血栓栓塞事件、已知的遗传性或获得性血栓形成，以及有静脉血栓栓塞阳性家族史的女性具有较高的风险。随着年龄的增长、肥胖、伴随疾病(如妊娠高血压疾病、卵巢过度刺激综合征)和剖宫产分娩，风险进一步增加。大约80%的妊娠相关静脉血栓栓塞(DVT)表现为深静脉血栓形成(DVT)的症状，而其余20%是肺栓塞(PE)或DVT和PE的组合。与年龄匹配的非妊娠妇女相比，妊娠期静脉血栓栓塞的风险大约增加了五倍。在怀孕过程中，风险稳步增加，在足月时达到高峰。分娩后，产后前6周血栓事件的风险仍然很高，12周后基本不再增加。
因为肝素不会穿过胎盘，体重调节治疗剂量的低分子肝素(LMWHs)是妊娠期静脉血栓栓塞患者的首选抗凝治疗。每日一次和两次的给药方案是合适的。没有证据表明测量Xa因子活性和连续调整低分子肝素剂量可以改善临床结果。目前还不支持常规使用维生素K拮抗剂、直接口服凝血酶或Xa因子抑制剂、戊聚糖钠(fondaparinux)或达那肝素(danaparoid)治疗单纯妊娠相关静脉血栓栓塞症。
在开始抗凝治疗之前，建议进行以下检查，以排除严重的凝血障碍和肾或肝功能障碍：全血细胞计数、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、肾和肝功能测试以及电解质。对于临床高度怀疑或确诊为静脉血栓栓塞的女性，应在等待实验室检测结果的同时立即开始使用肠外抗凝剂进行治疗。由于在无并发症的妊娠中发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险被认为非常低(即低于0.1%)，因此目前的指南不提倡对这些患者进行常规血小板计数监测。但是，对于术后或接受普通肝素(UFH)治疗超过5天的孕妇，应在第4至14天之间每2至3天进行一次血小板计数监测。
图1妊娠期和产后静脉血栓栓塞抗凝治疗的建议方法
目前还不清楚是否应该使用孕前体重来确定适当的低分子肝素剂量，或者是否需要随着怀孕的进展和体重的增加进行剂量调整。然而，分娩后，低分子肝素的剂量应根据妇女的产后体重进行调整，因为当产前剂量持续到产后时，已观察到超治疗水平的低分子肝素。每天一次和每天两次的LMWH方案似乎都适合于妊娠期急性VTE的治疗。妊娠相关静脉血栓栓塞后抗凝治疗的最佳时间尚未确定。通过推断目前风险相关静脉血栓栓塞的指南建议，我们发现患有急性静脉血栓栓塞的孕妇至少应该抗凝3个月，至少在整个怀孕期间，以及产后6周。在髂静脉或股静脉延迟或没有再通的情况下，患者应该被认为有发展成症状性PTS的高风险。延长抗凝治疗6~12个月可使这些患者受益。通过连续的低分子肝素剂量调整来测量抗Xa因子(aXa)水平是否有用，仍是一个有争议的问题。建议在VTE进展的情况下监测aXa水平，以区分暴露于LMWH的暴露不足（需要增加剂量或改用其他药物）和不依从（需要对患者进行教育）。由于低分子肝素通过与抗凝血酶结合而发挥其活性，因此在抗凝血酶缺乏的妇女中，低分子肝素的抗凝血作用可能减弱。建议对这些病例监测aXa水平并调整剂量以达到适当的aXa水平。可能需要超治疗剂量或联合使用抗凝血酶。根据目前美国胸科医师学会(ACCP)的指导方针，可以通过剂量调整来维持治疗性aXa水平(例如，使用每日两次低分子肝素的治疗方案时aXa水平为0.6-1.0U/mL，使用每日一次低分子肝素时aXa水平为0.8-1.3U/mL)。参考文献：BirgitLinnemann,BirgitSeelbach-Goebel,SusanneHeimerl,ChristinaHart.HowDoWeTreatPregnancy-RelatedVenousThromboembolism?Hamostaseologie,:40(1),54-63.
编辑：大树
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