大家早安，今天的文献速递是近期在WJG上发表的一篇关于肝硬化门静脉血栓的专家述评，总结了近年来的一些研究进展，也客观地指出了面临的问题。
肝硬化患者的门静脉血栓-总是由所有的部分构成完整的拼图
摘要
门静脉血栓形成（PVT）是肝硬化（LC）患者常见且严重的并发症。最近，提出了一种新的PVT分类，应将肝病（代偿/失代偿）的状态添加到该分类中。尽管内皮功能障碍可能发挥重要作用，需要进一步评估，但降低门静脉血流速度和与LC相关的获得性高凝状态是PVT发展的主要风险因素。欧洲肝脏研究协会和美国肝病研究协会建议在患有PVT的肝硬化患者中应考虑抗凝治疗。低分子量肝素和维生素K拮抗剂证明了它们在PVT治疗中的功效和相对安全性，尽管除了再通率外，还应评估更复杂的终点，如死亡率和失代偿率。新的口服抗凝治疗方法在没有实验室监测的情况下提供了口服给药的优势，有一些关于它们在肝硬化患者中使用的报道，但是其中大多数是孤立病例。当采用抗凝治疗后血栓进展和/或出现门静脉高压并发症，经颈静脉肝内门体分流术就会成为另一种选择。本社论的目的是讨论LC患者PVT的病理生理学，临床相关性，诊断和处理。
PVT的新分类
Sarin等提出了一种新的肝硬化PVT分类，这是一种解剖-功能分类，包括PVT部位，门静脉系统闭塞程度，PVT延伸范围，持续时间和表现（近期、慢性无症状、有症状），潜在肝脏疾病的类型和存在（肝硬化，非肝硬化，移植后，HCC）。
肝硬化非恶性PVT的患病率
肝硬化患者的PVT患病率估计为0.6％-26％，与LC严重程度成正比。Nery等证实LC患者的5年累积PVT发生率为10.7％，而Maruyama等对例LC患者进行了回顾性分析，随访时间中位数为66个月，并报告了PVT在1年累计发生率为12.8％，3年为18.6％，5年为20％，8-10年为38.7％。
导致肝硬化PVT的机制
PVT是一种具有多因素的疾病，在某些特定情况下，它由遗传因素引发。Virchow三联征（静脉淤滞，高凝状态和内皮功能障碍）被认为是肝硬化患者PVT发展的主要因素。
门静脉血流速度降低被认为是LC中PVT发展的最重要危险因素，Zocco等首次证明15cm/s以下的门静脉流速易于发生PVT，最近，Stine等在匹配病例对照研究中证实了这些结果。这一理论引发了一个长期争论的论点，即非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）可能在肝硬化中诱发PVT。Zampino等在一项针对56例肝硬化患者的小型研究中，证明NSBB的使用可能是PVT发展的独立预测因子，尽管还没有其他研究证实这一假设。
肝硬化与严重和复杂的凝血缺陷有关，包括血小板数量和功能，促凝血因子和抗凝血因子，以及纤维蛋白溶解系统。越来越多的证据表明，高凝状态是肝硬化血液学谱系的重要组成部分。纤维蛋白溶解系统也参与肝硬化患者的PVT发展。
有证据表明，在肝硬化患者中，内皮功能障碍的标志物，包括血管性血友病因子，P-选择素和异前列腺素，均被上调，提示内皮细胞功能异常可能有利于肝硬化的PVT发展。
什么时候和如何治疗肝硬化PVT
PVT治疗的主要目标是恢复门静脉血流并防止血栓进展。
抗凝治疗
年发表的BavenoVI共识建议对可能需要肝移植的肝硬化PVT患者进行抗凝治疗，而不对无需移植的患者进行推荐，强调需要个体化治疗和随机试验验证肝硬化PVT患者抗凝的风险收益比。
EASL和指南推荐，必须考虑肝硬化PVT患者的抗凝治疗（在对胃肠道出血充分预防的基础上）。而AASLD年指南建议不论是否存在肝硬化都要至少三个月的抗凝治疗。
虽然指南接受了抗凝治疗或TIPS作为LC中PVT的治疗选择，但并非所有中心都接受作为临床实践中的选择，因此治疗或不治疗LC中的PVT仍然是一个悬而未决的问题。
即使抗凝治疗是肝硬化PVT患者的第一个治疗选择，理想的抗凝治疗方法仍未开发出来。低分子量肝素（LMWH）和维生素K拮抗剂（VKAs）是推荐用于PVT治疗的抗凝血药物，但它们有一些缺点：由于抗凝血酶III肝脏合成水平较低，LMWH的疗效可能显着降低（高达40％）。而继发于肝脏疾病的凝血异常经常导致国际标准化比率（INR）升高，因此利用INR指导VKA给药尤其具有挑战性。
经颈静脉肝内门体分流术
以前认为肝硬化PVT是TIPS的禁忌症，现在认为可能是一种替代的治疗选择，特别是如果有效的抗凝依然有血栓进展和/或合并严重的门静脉高压并发症。然而，在这种情况下，TIPS因为失败率高而更有挑战性，应该仅在经验丰富的中心尝试。TIPS可能是急性PVT患者的治疗选择。在慢性PVT或门静脉海绵状变性中，如果导管不能通过血栓形成的门静脉管腔且海绵样变性静脉不适合扩张，则TIPS无法成功。
未来前景：还未符合需求
毫无疑问，在过去十年中，关于肝硬化患者PVT病理生理学和治疗的不同方面已经取得了许多进展，但仍然有更多的问题而不是答案。
原文：
G?rleanuI,TrifanA,StanciuC,SfartiC.Portalveinthrombosisincirrhoticpatients-itisalwaysthesmallpiecesthatmakethebigpicture.WorldJGastroenterol.Oct21;24(39):–27.
译者述评：
肝硬化门脉血栓是一个综合了抗凝和促凝因素的非常复杂病理生理过。
抗凝治疗虽然被一些指南推荐，但依然不是大家都在临床工作中遵照执行的，且抗凝一定建立在预防门脉高压出血并发症的基础上。
TIPS被逐渐接受作为肝硬化PVT的治疗，但技术有挑战，应该在经验丰富的中心尝试。
对于肝硬化PVT的机理和治疗方面，仍然有更多的问题而不是答案。
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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