学术动态深静脉血栓形成的治疗进展

作者：陆兆华、黄丹莹

单位：医院

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状的一种多发病，多见于左下肢，是继心脏病及卒中之后最常见的血管性疾病。据美国的有关学者调查，近年来每年新增病例由原来的0.1％～0.3％上升至5％左右。DVT患者未得到适当治疗易发展为血栓形成后综合征（PTS）、股青肿、股白肿甚至发生肺栓塞而死亡。DVT的治疗方法多样，目前国内外对各种治疗方法的研究也在逐步完善。本文就DVT的治疗进展作一综述。

1.内科药物治疗

1.1抗凝治疗

抗凝治疗是DVT治疗中应用最早、最广泛的一种方法。抗凝治疗包括发病初始的肝素或低分子肝素治疗，之后持续长期的抗VitK治疗，如华法林等，该治疗在临床上显示出能有效的减少血栓蔓延与复发，减少肺栓塞的发生与死亡的危险。但抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，因此，抗凝药物不能用于溶解血栓。而且对于孤立性小腿深静脉血栓形成的诊治，国内外学者均存争议。

1.2全身系统性溶栓

80年代，全身系统性溶栓被证实可以使血栓溶解，开始广泛应用。全身系统性溶栓包括应用尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物可以溶解血栓，治疗效率也较抗凝治疗有了显著提高。但是单纯药物不易完全溶解血栓，溶栓时间长，髂、股静脉血栓溶解率仅28％，溶栓过程中血栓可脱落栓塞肺动脉，其发生率约3.5％，况且因静脉主干部位堵塞使血流中断，妨碍药物与血栓直接接触，90％最终发展为症状明显的PTS，15％因静脉阻塞或瓣膜破坏发生溃疡。而且系统性溶栓的过敏反应、颅内出血等不良副作用增加，需要密切监测凝血功能。

1.3抗凝、溶栓药物联合治疗

目前临床上对联合应用抗凝剂及溶栓剂意见不一。深静脉血栓形成患者多处于高凝状态，单一的溶栓治疗可暂时将血栓溶解，但很快会形成新的血栓；而只维持抗凝治疗对已形成的血栓基本无效，因此有学者建议两种药物联合治疗。

2.手术治疗

2.1手术取栓

手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓在20世纪40～60年代曾经盛行，但早期手术死亡率较高，远期随访报道静脉取栓的复发率和静脉血栓形成后综合征较高，于是单纯手术取栓逐渐减少。

2.2介入治疗

90年代初，“经皮导管灌注直接溶栓术”开始用于临床。导管直接溶栓（Catheter-directedthrombolysis,CDT）是直接将纤溶酶原激活物集中输入血栓中，有效地局部针对性地溶栓并恢复静脉的通畅，同时减少系统溶栓带来的系列副作用。很快，国内出现了采用CDT治疗急性DVT的成功经验报道。当今，随着介入技术的普遍开展，导管溶栓治疗年被列入美国胸科医师学会血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南，并推荐治疗急性深静脉血栓形成的方法之一，正逐渐成为临床上治疗急性下肢DVT的重要手段。

目前国内报道的介入治疗方法主要有经静脉留置导管溶栓法、经动脉留置导管溶栓法、经导管腔内血栓碎吸术、球囊扩张成形术、静脉支架植入术等。由于下腔静脉滤网植入可预防远端的血栓脱落发生肺栓塞，介入治疗一般在下腔静脉滤器置入术后使用。术后建议抗凝治疗，但对于术后抗凝治疗的时机，以及如何选择合理的溶栓、抗凝方案，仍需进一步探索。

3.中医、中药

中医认为深静脉血栓形成是因血行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞，营血回流受阻，水浸外溢，聚而为湿，终发本病。近年来越来越多研究发现中医药或者中西药联合治疗，对血管再通和侧支循环的建立有重要作用。

4.两种以上方法联合治疗

对于下肢深静脉血栓的形成主张早期治疗，原因是早期时血栓与血管壁尚未粘连，再取出时比较容易，且对血管内皮细胞损伤较小。而对于亚急性期与慢性期的下肢深静脉血栓形成则主张采用手术或者介入联合药物治疗，原因是处于亚急性期的与慢性期的患者已经错过了药物治疗的最佳时期，其血栓内已经有了胶原沉积，硬度为新鲜血栓的3倍以上。且这个时期的纤维母细胞迅速生长，血栓开始与血管壁呈现出较松或紧密的粘连，若此时给予手术或者介入治疗则可取得显著的疗效，抗凝治疗也可用于有溶栓禁忌证以及下腔静脉滤器、血管内支架置入患者，具有防止血栓扩大和栓塞发生的作用。因此，联合两种以上的治疗方法在临床上得到更加广泛应用，其中包括有手术、介入治疗联合药物治疗，手术联合两种以上的介入、辅助溶栓，手术联合中医中药等治疗。更有学者将半开放、半介入方法进行改良，采用全腔内微创技术，有利于患者术后恢复。 　　

综上所述，深静脉血栓形成的治疗在发展中经历了多种技术和手段，从单纯的药物抗凝、手术取栓、系统性溶栓到今天比较认可的导管直接溶栓，越来越广泛应用的手术与介入、辅助药物溶栓或者抗凝、中医中药联合治疗。随着病因研究的深入及诊疗水平的不断提高，将使更多深静脉血栓形成的病人得到及时有效的治疗，从而改善预后，减少肺动脉栓塞和血栓形成后综合征的发生。总之，对于深静脉血栓形成治疗的最佳策略仍需临床继续深入研究，但介入治疗技术的发展和安全有效的溶栓药物的开发应用为深静脉血栓形成的治疗提供了广阔的前景。

原文来源：医学网