血栓性疾病的流行病学（EpidemiologyofThromboticDiseases）
分为动脉、静脉、毛细血管、淋巴管血栓形成
动脉血栓最常见，易感因素包括：
——形成动脉血栓的内在倾向
——组织缺氧耐受性
毛细血管血栓形成，目前存在争议，绝大多数微循环血栓形成病例发生于系统性血栓性疾病，特别是弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation，血栓性血小板减少性紫癜thromboticthrombocytopenicpurpura，溶血性尿毒症综合征hemolytic-uremicsyndrome和自身免疫性疾病autoimmunedisorders。
原发性和继发性止血（PrimaryandSecondaryHemostases）
虽然静脉和动脉血栓形成之间有许多重叠，但也有显著差异（与局部环境，触发事件和病理生理学有关）
静脉和动脉血栓的结构（StructureofVenousandArterialThrombi）
以往观点：
白色血栓：常位于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内，镜下主要由血小板及少量纤维蛋白构成
红色血栓：主要见于静脉内，镜下见在纤维蛋白网眼内充满红细胞
动脉血栓（ArterialThrombi）
急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction）
例STEMI病人，分析扫描电镜。总的来说，发现纤维蛋白是这些血栓的主要成分（＞60%），其次是血小板（17%）、红细胞（12%）、胆固醇晶体crystalofcholesterols（5%）和非常适度的白细胞比例（～1%）。值得注意的是，缺血时间（即，症状发作和血栓抽吸之间的时间）对血栓组成有相关的影响，其中发现缺血时间更长的血栓纤维蛋白较多，血小板含量较低。相反，相对新鲜的血栓（即，症状发生3h内抽吸的）的纤维蛋白相对少和血小板相对多。
与斑块破裂plaquerupture基础上形成的血栓相比，糜烂斑块erodedplaques基础上形成的血栓血小板多于纤维蛋白。
脑卒中（Stroke）
25例脑卒中患者的血栓形态学表现多种多样（单个血栓或多个血凝块，长度范围从2mm到30mm，宽度从1mm到5mm）。成分也变化多端，“像蛇般蜷曲的serpentine”血凝块（36%），分层血栓（32%），纤维蛋白富集或红细胞凝块（12%），无法明确的血栓（8%）。这实际上反映了脑血栓形成的不同发病机制，因为血栓可能起源于局部动脉粥样硬化的并发症，或者可能是由于来自不同来源的栓塞。这一点通过观察脑卒中患者动脉血凝块以纤维蛋白/血小板为主得到了明确的证实。
50例急性大脑中动脉起源的缺血性卒中患者，主要成分为纤维蛋白（61%），其次为红细胞（34%）和白细胞（4%），而关于血小板未见报道。总体而言，44%的血凝块被发现是纤维蛋白占主导地位，26%主要包含红细胞，和30%为混合。
22例急性卒中行机械性血栓切除术的患者，总的来说，在这些血栓中发现的主要物质是红细胞（40%；范围：2～90%）和血小板（40%，范围：5～80%），其次是纤维蛋白（20%，范围：5～65%）。
在大动脉的动脉粥样硬化atherosclerosis起源的血凝块中发现的红细胞最多。脑卒中患者的血凝块组织学差异根据基础病因不同而不同。因此，动脉生成的血栓红细胞含量比心源性血栓更多，而心源性血栓纤维蛋白含量比动脉源性血栓更大。
周围动脉闭塞性疾病（PeripheralArteryOcclusiveDisease）
文献较少
与冠状动脉内血栓相比，纤维蛋白含量稍高，血小板含量相当，红细胞含量略低。
静脉血栓（VenousThrombi）
与动脉血栓形成不同，有关静脉血栓成分的研究较少，年龄较大，因此无法提供血栓组成的精确评估。然而，还是存在一些可靠的数据的。
年，27例尸体解剖，血栓主要由新鲜纤维蛋白和凝结的红细胞组成。
年，诱导的静脉血栓兔子模型，血栓主要由分层的血小板，纤维蛋白原，红细胞组成。而且随着血栓形成时间的延长，血栓更接近于“红色”，纤维蛋白增多，红细胞覆盖增多，血小板减少。
30例行双侧静脉曲张手术的患者，研究其大隐静脉血栓成分，发现血凝块主要由红细胞和纤维蛋白-血小板层组成，活化血小板和白细胞随机分散在血栓的整个结构中。
动静脉血栓形成4个月龄母猪模型，虽然受损颈动脉的血栓的血小板含量平均比静脉支架血栓高5倍，但后者血栓中的血小板总数仍然比全血高出近倍，因此表明血小板在静脉（除了动脉）血栓形成中也起着至关重要的作用。富含血小板的聚集物和白细胞更集中在静脉支架血栓的尾部段caudalsegment，而由纤维蛋白包围的红细胞在头段cephaladsegments中占优势。
凝血因子决定簇（BloodClotsDeterminants）
总的来说，特定血凝块结构现在被视为一把双刃剑。事实上，虽然纤维蛋白细链，较高的血凝块渗透性和更大的溶解性可能被认为是生理上的优势，较低的血凝块稳定性可以降低第一次血栓形成和复发的风险或严重程度，血凝块较短的溶解时间也可能形成末梢栓塞，这实际上可能是栓塞的原因，因此触发脑卒中或PE。
导致静脉血栓中大量红细胞的机制（“红色”血栓的传统定义起源）长久以来一直是个谜。最初的理论认为，红细胞在静脉血栓形成和生长过程中可能与纤维蛋白网络立体结合在一起，最近有证据表明，红细胞也可通过更具体的相互作用而被包埋在纤维蛋白中。最近的研究表明，红细胞可能与静脉血栓的许多成分结合。整合素介导的相互作用在红细胞、白细胞（由白细胞整合素β1和β2介导）和血小板（由血小板GPαIIbβ3介导）、以及红细胞与纤维蛋白原/纤维蛋白之间的特异性结合（可能由一些红细胞受体介导，如β3或β3-样分子和整合素相关蛋白CD47）中被描述。FXIII的存在对于静脉血栓中掺入红细胞似乎是必要的，因为最近已经表明，在缺乏FXIII的血凝块中加入FXIII能有效地增强红细胞包埋，而FXIII抑制与红细胞掺入量的显著减少有关。因此，血栓的红细胞包埋不应被视为一种纯粹的被动过程，也不应继续将红细胞视为血凝块的惰性成分。相反，红细胞可能在促进血凝块生长中起积极作用，因此作为促凝表面的红细胞磷脂酰丝氨酸的暴露和红细胞衍生微粒的产生可能代表凝血酶生成的两个重要方面。
血凝块结构预防和治疗静脉和动脉血栓的意义（ImplicationsofClotStructureforPreventionandTreatmentofVenousandArterialThromboses）
血小板存在于白色和红色血栓中，理论上，抗血小板药物可能更适合于预防和治疗白色血栓，而抗凝剂对于红色血栓的治疗可能更有效。然而，这一区别最近饱受争议。特别是在静脉血栓中，尽管血小板确实不足，但它们仍然存在。此外，血小板活化与产生更紧密的血凝块有关，这也不易发生纤溶。这些数据似乎对血小板的普遍概念（血小板在静脉血栓形成中有一定的作用，抗血小板药物对预防或治疗VTE可能是无效）提出了质疑。溶栓治疗，现在只用于脑卒中，但不再用于VTE和AMI（？），血小板和纤维蛋白是动脉和静脉血栓的两个重要组成部分，是当前抗凝/抗血栓治疗的治疗靶点。
虽然传统的（即华法林和肝素）和新型的口服抗凝剂（DACS，dabigatran达比加群，rivaroxaban利伐沙班，apixaban阿哌沙班和edoxaban依达沙班在预防和治疗动脉、静脉血凝块中的作用有目共睹，阿司匹林已被广泛用于预防、管理动脉血栓。这种传统的方法（传统的：静脉血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，而血小板在静脉血栓形成中的作用微乎其微）已经被“偏见”（抗血小板药物对抗静脉血栓形成的有效性）所指导。事实上，尽管对于阿司匹林治疗VTE的疗效仍然存在一些疑问，但越来越多的证据表明这种抗血小板药物也可能在静脉血栓形成中起作用。年，INSPIRE（阿司匹林试验治疗复发性静脉血栓栓塞症的国际合作）研究表明抗凝治疗后给予mg肠溶阿司匹林治疗可有效降低VTE复发的总风险约40%（危险比HR，0.58，95%CI，0.40～0.85），在未引起VTE的患者中，不增加出血。接下来的几年，Marik和Cavallazzi评估阿司匹林、华法林、维生素K拮抗剂和DOACs延长抗凝的风险和益处。阿司匹林治疗有效地将复发性血栓栓塞事件的风险降低约40%（OR,0.62;95%CI,0.44–0.87），虽然这种风险降低仍然低于华法林（OR，0.09，95%CI，0.03-0.25）或DOACs（OR，0.16；95%CI，0.11–0.24）。然而，阿司匹林大出血的风险(OR,1.28;95%CI,0.47–3.48)低于DOACS(OR,1.88;95%CI,0.19–18.06)或华法林(OR,5.13;95%CI,0.87–30.15)。最近，EINSTEINCHOICE（减少剂量的利伐沙班长期预防复发性症状性静脉血栓栓塞）研究者发表了一项大型随机双盲3期研究，其中例静脉血栓栓塞症患者服用阿司匹林mg或利伐沙班（20或10mg，每日一次）。阿司匹林治疗组，任一剂量（20或10mg，每日一次）利伐沙班治疗组VTE复发率都较低，但大出血风险利伐沙班治疗组高于阿司匹林治疗组。
结论（Conclusion）
从真正的临床角度来看，“红色”和“白色”血凝块之间的教条区别现在是值得怀疑的。血小板募集确实在高剪切和血流紊乱的条件下被放大，从而优先促进动脉系统中的“白色”血栓的产生，而在低血流量的情况下，纤维蛋白生成似乎更高，从而有利于在静脉系统中形成富含红细胞的“红色”血凝块。
然而，现在清楚的是这两种类型的血栓由一种复杂的纤维蛋白网络组成，也包含相同的血细胞（即红细胞、白细胞和血小板），并且这些成分的相对含量在静脉和动脉血栓之间，或其他情况下，在不同的血流量和剪切应力条件下产生的血栓之间可能不同。
因此，红色和白色血栓现在应该被认为有双面性，它们的生成依赖于遗传、生化和环境条件，以及血细胞的相对含量（即纤维蛋白和微粒成分）。这对于脑缺血性疾病可能特别真实，因为脑卒中患者广泛的异质性血凝块成分强烈反映其起源。这一结论对血栓性疾病的预防和治疗具有重要的临床意义。现在已经清楚地发现，白色血栓，主要含有血小板和纤维蛋白，似乎不易溶栓，因此需溶栓，而红色血凝块，含有更丰富的红细胞，显示更高的裂解倾向。
如何将这些证据转化为临床实践？最近引进的DOACs（DirectOralAnticoagulants），其有效性和安全性已经超过了常规的抗凝剂，如华法林和肝素，似乎给阿司匹林留下了一个狭窄的空间，用于预防和治疗VTE。然而，DOACs也有一些重要的局限性，如仍存在问题的紧急抗凝逆转的管理，在某些情况下对实验室测量的需要，以及肾功能受损和/或肝功能损害患者的不可预测的药代动力学。因此，似乎有理由进行额外的随机研究，以确定辅助阿司匹林治疗是否可能是一种可靠的治疗工具，在选定类别的患者，尤其是那些出血风险高或心肺不稳定（即血管收缩，支气管痉挛和低氧），或者对于那些传统的抗凝治疗可能禁忌的患者。
也许，也是时候考虑其他因素的潜在作用，通常认为个体范围内静脉或动脉血栓可能与两者相关。例如，VWF在原发性和继发性止血中起作用，其缺陷导致出血风险增加，主要与高剪切血液系统相关。然而，高水平的VWF和VTE之间的关联越来越被认识到，而且ABO血型系统被认为与出血改变、血栓形成风险有关。
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