静脉血栓栓塞(VTE)是恶性肿瘤的重要并发症之一，已成为导致恶性肿瘤患者死亡原因的第二位。循证医学研究发现，肿瘤患者发生VTE的风险是非肿瘤患者的4～6倍，其发生率高达20%，而住院和积极接受治疗的肿瘤患者更是发生VTE的高危人群。VTE可发生于恶性肿瘤发展的任何阶段，并发VTE的肿瘤患者，其VTE再发率显著高于无血栓发生的肿瘤患者，且一年生存率仅是后者的三分之一。因此，利用实验室检测手段早期筛选出具有VTE高风险的患者进行重点防治，即是提高肿瘤患者的生活质量、降低病死率、改善生存预后的重要手段，同时也是临床所面临的主要问题。近年来，实验室指标已广泛应用于VTE的风险评估及防治检测，实验室相关检测的应用及发展将有助于肿瘤患者静脉血栓的防治。
肿瘤相关VTE的常用风险评估模型
对VTE发生的风险进行预测一直是临床的重点和难点。恶性肿瘤患者其高凝状态持续存在并逐渐加重，各种风险评估模型的出现和验证都是为了更好的对恶性肿瘤患者进行VTE风险分层，以便早期、有针对性地采取预防性抗凝措施，降低肿瘤相关VTE的发生率。目前对于恶性肿瘤患者VTE的风险评估，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐采用Khorana模型，中国临床肿瘤学会(CSCO)共识则推荐采用Caprini风险评分表。
Khorana风险预测模型主要用于评估门诊化疗的恶性肿瘤患者VTE的发生风险，其基于原发肿瘤的部位、化疗前的血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白浓度(Hb)及体重指数(BMI)五项因素进行评分，其中PLT×/L、WBC11×/L、Hbg/L及BMI≥35均是VTE的风险因素(风险评分均为1，最高评分为2)。Ay等在例恶性肿瘤患者中进一步验证了Khorana预测模型，6个月的VTE累积发生率分别为17.7%(风险评分≥3)、9.6%(风险评分为2)、3.8%(风险评分为1)和1.5%(风险评分为0)。年美国胸科医师学院(ACCP)建立了VTE高危评分表Caprini，主要用于评估住院及外科手术患者的VTE风险，该模型包含近40个不同的风险因子，其中涉及多个实验室检测指标，抗心磷脂抗体(ACA)阳性、凝血酶原A阳性、Vleiden因子阳性、狼疮抗凝物阳性、血清同型半胱氨酸(Hcy)升高均为中高危评分(风险评分均为3，最高评分为4)。有研究显示，在Caprini风险评分8而未接受预防性抗凝治疗患者中有11.3%术后发生了VTE。肿瘤相关VTE风险评估新指标
除了上述风险评估模型中纳入的指标外，越来越多的研究发现一些实验室指标在肿瘤相关VTE的风险评估或预测中具有潜在的临床价值。
1D-二聚体(D-Dimer)：恶性肿瘤患者D-Dimer水平的增高与其VTE发生风险的增加是相关的，D-Dimer增高的患者与D-Dimer正常的患者相比，发生VTE的风险比为7.(95%CI：3.～14.,P0.)。高水平的D-Dimer被认为是恶性肿瘤患者复发VTE的指征，而阴性的D-Dimer水平可用来除外肿瘤患者DVT的存在。国内新近一项关于恶性肿瘤患者风险评估指标的研究显示，D-Dimer水平是患者发生VTE的独立影响因素，其AUC达到0.，当以.6ng/ml作为临界值时，其敏感度高达96.6%，特异度为77.3%。值得注意的是，应用D-Dimer检测进行恶性肿瘤患者VTE的排除诊断是目前最有效及可行的方法，但由于病理性高凝状态持续存在于恶性肿瘤患者的病程发展过程中，导致D-Dimer排除诊断VTE的敏感性降低，其临界值还需进一步的循证医学研究。
2因子Ⅷ(FⅧ)：FⅧ作为FIXa的辅因子，在Ca2＋和磷脂存在的情况下通过激活FⅩ而促进凝血反应。越来越多的研究证实，VTE患者多存在FⅧ的水平增高；其水平升高是非癌症患者VTE复发的危险因素与首发表现，其活性检测可有效评估VTE风险。然而目前对于FⅧ在恶性肿瘤相关VTE风险预测中的价值尚缺乏大量的研究，仅有的一项涉及多类型肿瘤患者的回顾性交叉研究表明，并发VTE的肿瘤患者FⅧ水平更高。
3组织因子(TF)与微粒(MPs)：TF是一种跨膜糖蛋白，广泛表达于各种组织。近来研究发现，TF水平与VTE的发生风险具有相关性，高表达TF的恶性肿瘤患者发生VTE的概率是低水平TF患者的4倍，提示TF水平作为VTE的风险评估指标具有较好的临床价值。
MPs是细胞膜脱落形成的直径在0.1～1μm的带负电荷的囊泡，其中表达TF的MPs被称作组织因子微粒(TF-MPs)。由于具有促凝活性，TF-MPs在血栓形成中具有重要作用。研究发现，恶性肿瘤患者TF-MPs水平与D-Dimer水平相关；TF-MPs活性与患者的VTE风险存在联系。一项针对高TF-MPs水平的进展期癌症患者VTE预防治疗的研究结果显示，应用依诺肝素预防的患者组VTE累积概率为5.5%，而未预防的患者组为27.2%。4活化纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制物-1复合物(tPAI-C)：众多研究均表明t-PA和PAI-1在DVT或PE中起重要作用。Bollen等的研究显示，例VTE患者的活化PAI-1水平明显增高，是健康对照组的3.4倍，其ROC曲线的AUC为0.84(0.79～0.90)，当以12.8ng/ml作为cut-off值时，其对VTE的诊断敏感度和特异度分别为71(61～79)%和89(82～94)%。tPAI-C是t-PA和PAI-1的复合物，研究显示，VTE患者tPAI-C明显升高，是健康对照组的1.9倍。这些结果提示活化PAI-1、tPAI-C可作为VTE的实验室评估指标，但其在肿瘤相关VTE发生风险预测中的价值还需进一步临床验证。
5血栓弹力图(TEG)：TEG目前已广泛的应用于临床，其包含多个参数，其中高MA(反应血凝块最大强度)是评估血栓事件的敏感参数。Toukh等对32例前列腺癌患者血栓事件的前瞻性临床研究中，TEG结果显示22例(68.8%)患者存在高凝状态，其中转移性ADT组(10例)TEG均提示高凝状态，且其TF-MPs明显升高，但常规凝血指标均正常；在随后1年的随访中，22例TEG提示高凝的患者中有7例(31.8%)发生血栓相关不良事件。王莉等根据TEG及凝血检查结果对随机选择的60例恶性肿瘤住院患者进行干预，结果其DVT发生率、致死性PTE发生率均显著低于未进行干预的对照组。这些结果提示TEG可能在肿瘤相关VTE的预测中具有良好的应用价值。
6其他标志物：研究还发现一些标志物可能与肿瘤相关VTE存在联系。近期一项前瞻性研究显示，升高的可溶性P-选择素水平与VTE发生风险的增高强烈相关，具有高水平P-选择素的患者发生VTE的累积风险是11.9%，而低水平P-选择素的患者该风险仅3.7%。C-反应蛋白(CRP)是一个重要的炎性标志物，其与心血管疾病的关系已得到阐释。在一项多因素分析的前瞻性研究中，CRP水平与VTE风险相关。胱氨酸蛋白酶抑制剂C又名胱抑素C，主要功能是调节半胱氨酸蛋白酶的活性。近期一项针对名肾功正常者的前瞻性研究发现，胱抑素C≥0.87mg/L的个体组发生VTE的风险是胱抑素C≤0.72mg/L人群的2.5倍。此外，大多数恶性肿瘤患者中血浆纤维蛋白肽A(FPA)、血浆凝血酶原片段1＋2(F1＋2)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)和纤溶酶抗纤溶酶复合物(PAP)也存在着异常。不过，这些标志物在肿瘤相关VTE风险评估中的价值尚需大量的研究证实。
肿瘤相关VTE的防治监测
越来越多的研究证实，在VTE高风险情况下，预防性抗凝治疗可降低VTE的发生率。CSCO和NCCN指南均推荐恶性肿瘤住院患者进行预防性抗凝治疗。CSCO指南提出，鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，对于无抗凝治疗禁忌证的所有肿瘤住院患者或临床疑似肿瘤患者，若患者的活动量不足以降低VTE风险或属于VTE高危者，则应进行预防性抗凝治疗。在NCCN指南中，恶性肿瘤手术患者的VTE高风险因素包括既往VTE史、麻醉时间2h、进展期肿瘤、卧床时间4d和年龄60岁；对于门诊接受VTE高风险化疗方案的患者，也应考虑给予预防性抗凝治疗。目前指南推荐的VTE预防治疗方案主要包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和磺达肝葵钠等，其中LMWH由于具有直接的抗肿瘤作用，目前已成为肿瘤并发VTE患者初始抗凝治疗的首选药物，其效果优于普通肝素。
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