下肢骨折患者围手术期静脉血栓栓塞症的影响

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)是下肢骨折后常见的并发症，其一方面会增加患者的制动时间，另一方面会增加治疗费用，严重时甚至因栓子脱落导致肺栓塞而危及患者生命。外科手术患者下肢深静脉血栓形成的发生率可达15%-30%，而高危人群甚至高达40%-80%[1]。下肢骨折患者是下肢VTE的高发人群[2]。本研究回顾性分析我院年1月至年12月收治且获得随访的例下肢骨折患者资料，旨在探讨下肢骨折患者围手术期VTE的发生率及影响因素，从而确定下肢骨折患者VTE发生的高危因素，并提出预防措施。

资料与方法

一、病例纳入与排除标准

病例纳入标准：①新鲜骨折（受伤至手术时问3周）；②年龄≥16岁；③既往无血栓栓塞病史；④入院当天行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，并在出院前ld或当天进行复查；⑤术后可进行主、被动踝泵或膝关节伸屈运动者。病例排除标准：①陈旧性骨折，②年龄16岁，③既往合并血液系统疾病，④既往曾有血栓栓塞病史，⑤住院期间未进行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。

本研究共纳入例，男例，女例；平均年龄为65.2岁（16-96岁）。骨折部位：髋部骨折例，股骨干骨折10例，膝关节周围骨折46例，胫腓骨骨折8例，足踝部骨折27例，骨盆骨折6例，多发骨折42例。例患者合并内科疾病：原发性高血压例，糖尿病62例，冠状动脉粥样硬化性心脏病47例，脑血管疾病39例，高脂血症15例，恶性肿瘤病史16例，静脉曲张2例，妊娠1例。将原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病及高脂血症等纳入血管内皮功能损害性疾病，共例。受伤至手术时间平均为5.3d(0-19d)。

二、研究方法

通过查阅患者住院期间病历资料及影像归档和通信系统，收集可能影响下肢骨折患者围手术期VTE的因素，包括年龄、体质景指数(bodymassindex，BMI)、受伤至手术时间[3]、手术时间、止血带使用时间等计量资料，性别、是否合并内科疾病[血管内皮功能损害性疾病（原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、高脂血症）、恶性肿瘤、妊娠、静脉曲张]、骨折部位分布及是否预防性抗凝等计数资料。依据双下肢静脉彩色多普勒超声检查结果诊断下肢VTE[4]。所有患者根据是否发生VTE分为2组：血栓组与非血栓组，比较两组患者的一般资料。

三、统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件，首先对血栓组与非血栓组患者的一般资料进行单因素分析，两组患者的年龄、BMI、受伤至手术时间、手术时间、止血带使用时间等计量资料采用两独立样本t检验进行比较；而两组患者的性别、是否合并内科疾病、骨折部位及是否预防性抗凝等计数资料采用X2检验进行比较，当预测值≤1时，应用Fisher确切概率法进行比较。然后对单因素分析结果中P≤O.1的因素进行多因素logistic回归分析，确定危险因素及相应比值比(oddsratio，OR)、95%可信区间(confidenceinterval，C/)，P0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、下肢VTE的发生率及两组患者的一般资料比较

通过B超检查共发现下肢VTE98例，发生率为29.8%。血栓组98例，男41例，女57例；年龄为24-93岁；BMI为17.6-33.1kg/m2；受伤至手术时间为1-18d；手术时间为34-min。非血栓组例，男例，女例；年龄为16-96岁；BMI为14.6-33.3kg/m2;受伤至手术时问为0-19d；手术时间为23-min。血栓组患者的年龄较非血栓组大，差异有统计学意义（P0.05，表1）；两组患者的BMI、受伤至手术时间及手术时间等比较差异均无统计学意义（P0.05，表1）。

血栓组患者合并原发性高血压、糖尿病和高脂血症的比例较非血栓组高，差异均有统计学意义(P0.05，表2)，而合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑血管疾病的比例比较差异无统计学意义(P0.05，表2)。两组患者合并血管内皮损害性疾病的比例比较差异有统计学意义（P0.05，表2）。两组患者合并恶性肿瘤、静脉曲张及妊娠等的比例比较差异均无统计学意义（P0.05，表2）。

骨折部位：血栓组髋部骨折56例，股骨干骨折2例，膝关节周围骨折16例，胫腓骨骨折1例，足踝部骨折5例，骨盆骨折2例，多发骨折16例。非血栓组髋部骨折例，股骨干骨折8例，膝关节周围骨折30例，胫腓骨骨折7例，足踝部骨折22例，骨盆骨折4例，多发骨折26例。虽然两组患者的骨折部位分布比较差异无统计学意义(X2=5.，P=0.)，但是髋部骨折、膝关节周围骨折、多发骨折及骨盆骨折患者下肢VTE发生率分别为29.5%(56/)、34.8%(16/46)、38.1%(16/42)、33.3%(2／6)。均25%;而股骨干骨折、胫腓骨骨折及足踝部骨折患者下肢VTE发生率较低，分别为20.0%(2/10)、12.5%(1/8)、18.50-/0(5/27)。

二、预防性抗凝

血栓组46例患者预防性使用抗凝药物，非血栓组例患者预防性使用抗凝药物，两组比较差异有统计学意义(X2=25.P0.)。再将所有患者根据是否进行预防性抗凝分为2组：预防组和非预防组，预防组患者VTE的发生率为20.8%(46/)，未预防组患者VTE的发生率为48.1%(52/)，未预防组患者VTE的发生率是预防组的2.3倍。

按骨折部位对血栓组与非血栓组患者是否预防性使用抗凝药物分别进行分析：在例髋部骨折患者中，血栓组预防性抗凝32例(57.1%)，非血栓组预防性抗凝例(87.3%)，两组比较差异有统计学意义(X2=21.，P0.)。在42例多发骨折患者中，血栓组预防性抗凝6例(37.5%)，非血栓组预防性抗凝19例(73.1%)，两组比较差异有统计学意义(X2=5.20,P=0.)。在10例股骨干骨折患者中，血栓组预防性抗凝1例(50.0%)，非血栓组预防性抗凝5例(62.5%)，两组比较差异无统计学意义(P=0.)。在46例膝关节周围骨折患者中，血栓组预防性抗凝7例(43.8%)，非血栓组预防性抗凝16例(53.3%)，两组比较差异无统计学意义(X2=0.，P=0.)。在8例胫腓骨骨折患者中，血栓组预防性抗凝0例，非血栓组预防性抗凝3例(42.9%)，两组比较差异无统计学意义(P=0.)。在27例足踝部骨折患者中，血栓组预防性抗凝0例，非血栓组预防性抗凝12例(54.5%)，两组比较差异无统计学意义(X2=2.，P=0.)。在6例骨盆骨折患者中，血栓组预防性抗凝0例，非血栓组预防性抗凝3例(75.0%)，两组比较差异无统计学意义(P=0.)。

三、多因素logislic回归分析结果

对单因素分析中P≤0.1的因素（年龄、受伤至手术时间、是否合并血管内皮功能损害性疾病及是否预防性抗凝）进行多因素logistic回归分析，该回归模型能预测75.7%的下肢骨折VTE患者。年龄≥60岁、受伤至手术时间≥3d、合并血管内皮功能损害性疾病及未预防性抗凝是下肢骨折患者VTE的独立危险因素（P0.05，表3）。

讨论

高龄是VTE的危险因素[5]，随着年龄的增加，全血粘滞度增高、纤维蛋白活性降低[6]；老年患者机体功能低下，由于疼痛、担心骨折断端移位等，患者不敢或不愿主动活动，而导致患肢血流淤滞；且老年患者合并髋部骨折较多[7]，这些因素都会增加患者下肢VTE的风险。本研究血栓组患者年龄明显大于非血栓组，二者比较差异有统计学意义(P0.05)，多因素logistic回归分析结果也证实年龄≥60岁是血栓形成的独立危险因素，年龄≥60岁的下肢骨折患者下肢VTE的风险会明显增加。

下肢骨折患者需要卧床或制动，肢体长时间处于被动体位压迫下肢静脉，血液回流受阻；同时下肢肌肉的“泵”功能受限，血流缓慢；卧床患者胃肠活动减弱，患者进食、饮水较差，血容量不足造成血液粘滞性增加等均可能导致VTE的发生风险增加[8]。文献[9]报道卧床超过1周的患者深静脉血栓形成的发生率甚至80%。本研究血栓组患者受伤至手术时间较非血栓组长，且多因素logistic回归分析结果发现受伤至手术时间≥3d是血栓形成的独立危险因素。

肥胖患者血液呈高凝状态[10]，血栓形成的风险可能增加。手术刺激可能造成内环境变化、血管内皮损伤，干扰血栓激活产物的形成。但本研究并未见BMI、手术时间与下肢骨折患者围手术期VTE有直接关系。

血管内皮功能障碍、血液粘滞度增加、凝血系统激活[11]导致合并血管内皮功能损害性疾病（原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病及高脂血症）的下肢骨折患者VTE发生率明显增加。本研究血栓组患者合并血管内皮功能损害性疾病的比例(64.3%)明显高于非血栓组(47.2%)，差异有统计学意义(P0.05)，血栓组患者合并原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、高脂血症的构成比分别是非血栓组的1.5、1.7、1.3、1.2、4.7倍。而且多因素logistic回归分析结果显示血管内皮功能损害性疾病是下肢骨折患者VTE发生的独立危险因素。

创伤可能干扰凝血因子致高凝状态，同时原发损伤造成血管内皮损伤，创伤后血小板集聚增强及血容量丢失而致血液粘稠12，这些都增加了VTE的发生风险，而高能量损伤如髋部骨折等更增加了这种风险。Geerts等13对例创伤患者的前瞻性研究发现深静脉血栓形成的发生率甚至高达：骨盆骨折为61%，股骨骨折为80%，胫骨骨折为77%。本研究虽未得出骨折部位与VTE有直接关系，但是髋部骨折、膝关节周围骨折、多发骨折及骨盆骨折患者下肢VTE的发生率明显较高，均25%。

Kujath等14分析例下肢骨折患者资料表明：预防性抗凝组血栓发生率为4.8%，而非预防组血栓发生率为16.5%；Lassen等15对例下肢损伤患者的1项前瞻性随机双肓研究发现，安慰剂组患者的血栓发生率为使用低分子量肝素组的2.1倍。他们均推荐对下肢骨折患者预防性使用低分子量肝素，本研究共有例(67.2%)患者进行预防性抗凝，将所有患者根据是否进行预防性抗凝分组后发现：未预防组患者的VTE发生率是预防组的2.3倍。按各骨折部位患者是否进行预防性抗凝进行分析发现：髋部骨折与多发骨折中血栓组与非血栓组患者是否预防性抗凝比较差异均有统计学意义(P0.05)。预防性使用抗凝药物对上述部位骨折减少VTE的效果显著。Steele等16也推荐对具有高危因素的骨盆或髋部骨折患者早期预防性使用低分子量肝素。本研究并未发现其他部位骨折患者预防性抗凝对减少下肢VTE的直接效果。

本研究尚存在以下不足之处：本研究诊断下肢VTE的依据为双下肢静脉彩色多普勒超声检查，而非以往推荐的“金标准”——静脉造影，且于患者出院前1d或当天复查下肢静脉B超，时间不统一，未予讨论；未分析其他物理预防血栓的措施及康复过程对血栓形成的影响；未探讨行静脉B超检查过程对患者软组织及疼痛的影响；未分析具体骨折类型及严重程度对血栓形成的影响，仅以骨折部位为讨论因素；本研究为回顾性分析，尚缺乏前瞻性随机对照试验的证据。

综上所述，下肢骨折患者是下肢VTE的高发人群，对具有血栓形成高危因素的患者应提高警惕，进行预防性抗凝可以明显降低下肢骨折患者下肢VTE的发生率。对于高危人群，如老年患者（≥60岁）、受伤至手术时问≥3d、合并血管内皮功能损害性疾病（原发性高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、高脂血症）及骨盆骨折、髋部骨折、多发骨折及膝关节周围骨折（这些骨折部位的患者血栓发生率高于25%）等，术前、术后进行双下肢彩色多普勒超声检查有助于尽早发现VTE并及时进行处理。预防性应用抗凝药物可有效预防髋部及下肢多发骨折患者围手术期VTE的发生。

参考文献(略)

（收稿日期：-10-26）

（本文编辑：聂兰英）